Medicare, el programa de atención médica del gobierno de los EE. UU. Para personas de la tercera edad, discapacitados y personas con enfermedad renal en etapa terminal representa aproximadamente el 25% de todos los dólares de atención médica gastados en el sistema médico. Esa es una gran cantidad de mercado. No solo eso, su costo administrativo habitualmente se ejecuta alrededor del 14%. Entonces, es un programa notablemente eficiente.
Otras compañías de seguros desean esos números, por lo que con frecuencia seguirán las normas y regulaciones que el gobierno diseña para el programa de Medicare.
Las reglas que rigen la presentación de reclamaciones de Medicare son tremendamente complejas. Puede ir a Manuales solo en Internet (IOM) para echar un vistazo a los manuales que CMS ha presentado para la presentación de reclamos, los servicios cubiertos, qué diagnósticos están cubiertos, cómo facturar los servicios de diferentes sitios de servicio (oficina, ambulatorio centro de cirugía, sala de emergencias, hospitalización) y qué proveedores están autorizados y no pueden hacer, de acuerdo con sus credenciales. Es una buena lectura ligera si tiene problemas con el insomnio.
Este complejo de reglas y regulaciones se agrega y cambia todo el tiempo.
Las compañías de seguros, reconociendo que este tipo de reglas y regulaciones complejas funcionan a su favor para reducir el monto que pagan en las reclamaciones, han adoptado muchas de las mismas reglas, pero no todas. Son del sector privado, por lo que pueden elegir las reglas que sean más favorables para sus resultados o sus clientes.
Entonces, aunque Medicare es el motor que tira del tren, todas las compañías de seguros son como autos individuales con sus propias peculiaridades individuales para presentar y recibir pago por un reclamo.
¿Cuál es la brecha de cobertura de la Parte D de Medicare?
Si EE. UU. Adoptara un sistema de salud nacionalizado, ¿qué puede aprender del sistema chino?
Como puede ver, la complejidad crece y crece.
Respuesta corta: Sí, el gobierno ha aumentado la complejidad de la facturación y la codificación.
Y les agradezco a los senadores y congresistas por mantenerme completamente empleado.
