¿Cuál es la brecha de cobertura de la Parte D de Medicare?

La brecha de cobertura, también conocida como el “agujero de rosquilla”, ha causado mucha confusión entre muchas personas. Para muchas personas mayores afectadas por el Donut Hole, no se enteran de su existencia o impacto potencial hasta que algún día van a la farmacia a recoger sus medicamentos recetados, y de repente se les pide que paguen mucho más que los copagos normales que habían estado pagando durante visitas anteriores a la farmacia.

Tratemos de dividirlo lo más simple posible:

El costo total de sus medicamentos determina si se encontrará o no en el Donut Hole, por lo que primero debemos comprender el costo total de los mismos.

El monto anual total que paga por sus medicamentos comienza a calcularse cada año el 1 de enero. Esto se conoce como los costos de TrOOP o costos reales de desembolso directo.

El costo de TrOOP mide el costo TOTAL de su medicamento o medicamentos. Esto incluye su copago más lo que pagó su plan por el saldo restante, si corresponde.

Por ejemplo, supongamos que tiene una receta en particular que tiene un precio de etiqueta de $ 500, es decir, le costaría $ 500 surtir esa receta si estaba pagando en efectivo y no estaba usando un seguro. Sin embargo, tienes seguro. Tiene su plan de medicamentos de Medicare o su plan de Medicare Advantage que incluye cobertura de medicamentos. Su plan le permite surtir esa receta por solo un copago de $ 45. En esta situación, el costo de TrOOP aún sería de $ 500. Usted pagó $ 45 mientras que su plan pagó $ 455.

Para 2016, si sus costos TrOOP superan los $ 3,310, se encontrará en el Donut Hole.

Vamos a crear un ejemplo para ver cómo se desarrolla esto. Supongamos que tiene las siguientes recetas que obtiene en la farmacia una vez al mes:

La receta A tiene un precio de etiqueta de $ 400 y usted paga un copago de $ 45 (marca)

La receta B tiene un precio de etiqueta de $ 100 y usted paga un copago de $ 10 (genérico)

Si estos fueron los únicos dos medicamentos que tomó y los llenó regularmente cada mes, así es como se vería su factura mensual de farmacia:

Enero – $ 55

Febrero – $ 55

Marzo – $ 55

Abril – $ 55

Mayo – $ 55

Junio ​​- $ 55

Julio: más de $ 55, probablemente más cerca de $ 100

Agosto: alrededor de $ 238

Lo más probable es que su farmacéutico sea quien tenga que explicarle en julio que usted está en Donut Hole en su plan de medicamentos, y que, no, ¡nada está mal con su plan de seguro!

Aquí hay un total acumulado de los costos de TrOOP para cada mes:

Enero – $ 500

Febrero – $ 1000

Marzo – $ 1500

Abril – $ 2000

Mayo – $ 2500

Junio ​​- $ 3000

Julio – $ 3500 (no exactamente, pero vamos a ir con eso)

Tenga en cuenta que para julio ya había superado el límite de $ 3,310 para ingresar al Donut Hole, por lo que pagaría los costos parciales del Doughnut Hole. En agosto, pagaría los costos completos de Donut Hole.

Entonces, echemos un vistazo a lo que cuestan sus medicamentos en Donut Hole. En lugar de los copagos de su plan de medicamentos para sus recetas, mientras está en Donut Hole, simplemente paga un porcentaje de sus recetas.

Si su receta es un medicamento genérico, paga el 58% del precio de etiqueta. Si su receta es un medicamento de marca, paga el 45% del precio de etiqueta.

Si su TrOOP anual alcanza los $ 4,850, usted está fuera del Donut Hole y en Catastrophic Coverage. En Cobertura catastrófica, solo paga un máximo del 5% del precio de etiqueta de sus medicamentos.

Hay otro cálculo confuso que hace que sea un poco complicado predecir si y cuándo saldrás del Donut Hole (alcanzando $ 4,850 TrOOP). En lugar de recibir CRÉDITO COMPLETO por TrOOP mientras está en Donut Hole, solo recibirá un crédito parcial porque los medicamentos se descuentan. En pocas palabras, el TrOOP para genéricos es el 58% del precio de etiqueta y el TrOOP para medicamentos de marca es el 95% del precio de etiqueta. En otras palabras, el costo de TrOOP para un medicamento normalmente sería su precio de etiqueta completo, pero ese no es el caso en Donut Hole.

Entonces ahí lo tienes. Lamentablemente, eso es tan simple como se puede explicar sin omitir detalles sumamente importantes.

Recurso: http://goo.gl/EVHdSr