¿En base a qué (aparte del costo) la mayoría de las compañías de seguros de salud niegan un reclamo de servicios de salud?

Otra táctica común es denegar en función de la necesidad médica o lago de la misma. “Este tratamiento no es médicamente necesario, por lo tanto, no se proporcionarán beneficios …”

La autorización previa es otro vehículo para la denegación de reclamos de beneficios. Si su reclamo no está estrictamente dentro de las pautas predefinidas establecidas en el formulario / solicitud de autorización previa; su solicitud de autorización previa será denegada y no se emitirá el pago, o en el mejor de los casos se retrasará con la esperanza de que deje de intentarlo como muchos lo hacen.

La mayoría de las veces, la excusa utilizada es “no cubierta por contrato”. Esto significa que lo escribieron como una excepción. Hay varios comunes: sin cobertura para cirugía estética; no pagará por una ambulancia como medio de transporte, excepto en caso de emergencia al hospital, límites específicos para la fisioterapia.

En segundo lugar, nunca cubren el tratamiento experimental.

Excepciones de farmacia.

Todo está basado en el costo, básicamente.

Si encuentra escrito “No es responsable por la cobertura según el acuerdo”, esta es la declaración más común que una compañía de seguros proporciona para negar un reclamo sobre el servicio de seguro de salud. Significa que lo toman como una exclusión. Las empresas pueden denegar el pago del reclamo si las formalidades de preautorización aún no están completas. Pero estas dos son las declaraciones más comunes que escuchamos.

Hubo algunos casos desagradables hace un par de años cuando parecía que algunas compañías de seguros harían una investigación activa de las solicitudes del asegurado buscando errores menores que luego utilizarían para anular el contrato. Esto se haría para personas que habían hecho grandes reclamos. El caso que recuerdo es una persona que dijo que nunca había fumado mientras había evidencia de que había fumado una vez.