¿Cómo se evalúan las aplicaciones de atención médica?

Conocimiento del dominio de salud

Antes de probar una aplicación, debemos conocer el flujo de trabajo de la industria de la salud. El tema anterior simplemente brinda una introducción a la atención médica administrada, más detalles están disponibles aquí.

Un asegurador necesita diferentes aplicaciones para administrar lo siguiente:

• Datos del proveedor

• Datos de los miembros

• Facturación / pago premium

• datos BROKER

• Entrada / validación de reclamos

• Cálculo de la comisión BROKER / pago

En general, una solicitud de atención médica tendrá la siguiente lista de sistemas:

• Sistema de miembros: para mantener los datos de los titulares de pólizas, varios planes con su lista de beneficios y generar facturas de primas para el titular de la póliza en función de sus planes.

• Sistema de proveedor: para mantener los datos del proveedor

• Sistema de intermediario: para mantener los datos de BROKER y calcular las comisiones

• Sistema de reclamos: para la entrada y validación de reclamos

• FINANCEsystem – Para hacer el pago necesario al proveedor / miembro / corredor

• Portal de miembros: para mostrar la información del titular de la póliza, realizar pagos de primas y solicitar información sobre cambios para los titulares de pólizas

• Portal del proveedor: para mostrar la información del proveedor y elevar la solicitud de información de cambio para los proveedores.

• Portal de intermediario: para mostrar la información del agente y solicitar más información sobre el cambio para los CORREDORES

Por ejemplo, el sistema del proveedor puede ser parte del sistema del miembro en alguna aplicación de atención médica. Por aplicación sanitaria me refiero a un conjunto de sistemas mantenidos por un asegurador para facilitar a sus clientes y socios.

Prueba de aplicación de atención médica Flujo de trabajo:

La característica única del sistema de atención médica es que estas aplicaciones no se pueden probar en el orden que deseamos. Hay un cierto flujo de trabajo a seguir:

• Para que un miembro / titular de la póliza esté inscripto en un plan de salud, debe ser asignado a un proveedor (médico de atención primaria) o a una red de proveedores, de modo que el sistema de miembros debe validar al proveedor asignado. Cualquiera de los sistemas miembros se conecta al sistema del proveedor o un feed de datos debe enviarse periódicamente al sistema miembro desde el sistema del proveedor. Por lo tanto, el sistema del proveedor debe probarse y estar listo para usar antes de probar el sistema miembro.

• Un reclamo debe consistir en la identificación del proveedor y la identificación del miembro además de otros detalles. El sistema de reclamos debe validar tanto al miembro como al proveedor para validar el reclamo, por lo tanto, tanto el miembro como el sistema del proveedor deben probarse y estar listos para usar antes de probar el sistema de reclamos.

• El sistema financiero necesita tener datos del miembro, proveedor y reclamación, y del sistema BROKER para emitir cheques o realizar pagos mediante transferencia electrónica de fondos a la persona o entidad respectiva.

• Los sistemas Provider y BROKER son independientes.

• Los portales deberían probarse por fin ya que necesitan datos de otras aplicaciones.

Ley de Responsabilidad y Portabilidad de Seguros Médicos (HIPAA):

HIPAA es la ley federal de portabilidad y responsabilidad del seguro médico de 1996. El objetivo principal de la ley es facilitar a las personas mantener un seguro médico, proteger la confidencialidad y seguridad de la información médica y ayudar a la industria de la salud a controlar los costos administrativos.

Transacciones de HIPAA:

• 837 – Presentación de reclamaciones (Profesional / Institucional y Dental)

• 834 – Inscripción (Inscripción y mantenimiento de beneficios)

• 820 – Pagos Premium (nómina descontada y otros pagos grupales)

• 270/271 – Elegibilidad y beneficios (consulta y respuesta de elegibilidad de atención médica)

• 278 – Autorización (Solicitud de servicios de atención médica para revisión y respuesta)

Desafíos que enfrentan los evaluadores en el ámbito de la atención médica:

Probar el software de atención médica es una tarea difícil para los evaluadores, ya que requiere un vasto conocimiento del dominio. También plantea muchos desafíos debido a la complejidad del diseño, el diagnóstico y el desarrollo diario del paciente. Además, el producto debe cumplir con diversas normas de seguridad y reglamentación, como IHE, HL7 y otras.

Con un aumento en la demanda de software para el cuidado de la salud, también hay un aumento en la complejidad del producto. Algunos de los desafíos son

1. Estándares de salud:

Los evaluadores deben conocer los diversos estándares en el ámbito de la atención médica, como DICOM, HIPAA y otros, mientras prueban el producto para varios aspectos. Probar un producto de atención médica sin tener conocimiento de los diversos estándares dará como resultado la insuficiencia de las pruebas.

2. Dominio y conocimiento del sistema:

Los evaluadores deben conocer bien las distintas funcionalidades, el uso clínico, el entorno en el que se utilizará el software y otros mientras prueban los productos para el cuidado de la salud.

3. Seguridad y peligros:

Si el producto de atención médica no se prueba adecuadamente en cuanto a seguridad y peligros, tendrá un impacto fatal no solo en el producto sino también en el paciente. Los probadores deben ser capaces de identificar los diversos peligros y su impacto.

4. Cumplimiento del proceso:

Los productos de atención médica también deben cumplir con diversos estándares como FDA, ISO y CMMI antes de que puedan ser utilizados. Los probadores deben estar bien capacitados en los diversos estándares para garantizar que el producto cumpla con los requisitos de los diversos estándares.

5. Dependencia cruzada del software:

El software complejo tiene diferentes componentes y capas. Los cambios en un componente o capa pueden provocar algunos efectos secundarios en el otro. Los probadores deben asegurarse de que no haya efectos secundarios en las otras capas cada vez que haya cambios.