¿Deben los EE. UU. Legislar que la atención médica costosa no se debe dar a los muy viejos?

Esta respuesta no es un sustituto de la asistencia médica profesional …

¿Por qué los médicos permiten, si no fomentan, la atención médica inútil?

La economía del cuidado de la salud es la combinación incómoda de costo y cuidado.

Hemos estado ayudando a Michael Kirsch, un médico en ejercicio y columnista de periódicos, a responder algunas de las preguntas más irritantes de sus pacientes. La pregunta 7 es “¿Por qué los médicos permiten, si no fomentan, la atención médica inútil?”

¿Quién puede decir qué atención médica es inútil? Gran parte de los costos de la atención médica simplemente tratan de administrar el proceso de muerte. Al final de la vida rara vez hay buenas respuestas. Todos somos mortales Todos los esfuerzos para evitar que el paciente muera finalmente resultan inútiles. El único debate es cuántos años de vida se pueden obtener de un tratamiento versus el resultado si no se sigue un curso de tratamiento.

La atención médica se mide en años de vida ajustados por calidad (QALY). QALY mide cuántos años de vida adicional se pueden obtener con cualquier procedimiento médico. Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC, por sus siglas en inglés) han establecido el límite de costo de un año de vida de calidad en $ 50,000.

En artículos anteriores, discutimos que algunas pruebas de detección no ahorran dinero, incluso si salvan vidas. Como resultado, hemos sido acusados ​​de poner los costos sobre el cuidado. Nada mas lejos de la verdad.

El hermano de David, Mark, nació en marzo de 1955. De febrero a mayo, el gobierno inició 14 detonaciones nucleares al aire libre en Nevada. La lluvia radiactiva se desplazó sobre el este de los Estados Unidos. En septiembre, Mark fue diagnosticado con leucemia aguda.

Los padres de Mark lo llevaron a los Institutos Nacionales de Salud en Bethesda, Maryland, porque estaban investigando sobre la leucemia. Le dieron seis meses de vida.

Mark Marotta, Navidad de 1955

Mark fue parte de la primera ola de alarmantes incrementos en el cáncer como resultado de las pruebas nucleares a una tasa de más de tres por mes. Para sus padres, ninguna cantidad de dinero era demasiado si ofrecía incluso una pequeña posibilidad de éxito.

En un equilibrio de mercado libre, todos están satisfechos con el resultado. No hay escasez, no hay excedentes. Los proveedores están contentos con la cantidad vendida y el precio establecido. Los consumidores están contentos con su decisión en respuesta al precio. Algunos consumidores están entusiasmados de haber hecho un buen negocio. Otros están agradecidos de haber evitado el sobreprecio.

Debido a que los individuos pueden sopesar el costo y el beneficio para ellos mismos y tomar sus propias decisiones, pueden elegir lo que los satisfará.

Ninguna cantidad de planificación centralizada asignará recursos mejor que la oferta y la demanda. Una razón por la que los médicos brindan atención médica fútil es porque los pacientes lo demandan.

Mark tuvo una breve remisión y regresó a casa por Navidad. Parecía saludable y feliz. Pero luego volvieron los síntomas. Murió cuando tenía 18 meses. ¿Fue el cuidado inútil?

En 1955, la tasa de supervivencia fue efectivamente cero. Hoy, como resultado de la investigación, los niños con leucemia tienen una tasa de supervivencia a 5 años del 85%.

¿Quién puede decir qué constituye una atención médica fútil?

En 2008, el padre de David sufrió un aneurisma aórtico abdominal potencialmente mortal.

La primera cirugía fue ineficaz y tuvo que volver a hacerse. Después de la cirugía, estuvo inconsciente durante dos semanas con una neumonía asociada a un respirador.
A los 82 años de edad, no estaba claro si lo lograría. Pero este verano pasado celebró su quinto aniversario de bodas. Este otoño él viaja a Italia.

Mi abuela usó los servicios de atención médica extensamente. No estaba claro si el gasto superaría el umbral de $ 50,000 anuales del CDC. Pensamos que podríamos perderla varias veces, y sin embargo, ella vivió hasta los casi 100.

Los médicos deben proporcionar sus servicios a todos los que estén dispuestos a pagar, ya sea de su bolsillo o por un seguro para cubrir sus necesidades. No deberían estar agobiados por tratar de decidir quién es el más merecedor o qué tipo de cuidado merece la pena entregar.

Pero estas discusiones sobre el panel de la muerte solo entran en juego cuando los gobiernos intentan anular los mercados libres con una planificación centralizada.

Los sistemas de pagador de terceros aumentan la demanda, por lo que los médicos tienen un incentivo para alentar la atención, sin importar cuán inútil sea. Por lo tanto, si el gobierno está dispuesto a pagar por un scooter, las compañías anunciarán la cobertura de Medicare y ayudarán a los reclamantes a completar la documentación necesaria para calificar.

Los médicos tienen un incentivo para alentar el uso de sus servicios también. Y los pacientes cubiertos por un sistema de pagador de terceros tienen pocos incentivos para rechazarlos.

Los planificadores centralizados no están más capacitados para distribuir la atención médica que para distribuir vegetales cultivados orgánicamente. El mercado es más justo y más eficiente en la asignación de dichos recursos.

El mercado también deja a las personas libres para tomar decisiones difíciles con respecto a qué niveles de seguro o asistencia médica valen la pena y cuáles no.

Esforzarse por vivir es admirable. Pelear para salvar una vida también es una virtud. Aceptar nuestra mortalidad también puede ser una virtud. No hay buenas respuestas al final de la vida. No debemos juzgar las decisiones difíciles de los demás, incluso si la lucha nos parece un desperdicio de recursos.

Solo bajo un modelo socialista o colectivista cuando estamos obligados a pagar por las elecciones de los demás, comenzamos a sentir rencor por dejar que otros tomen sus propias decisiones.

A menudo no hay decisiones fáciles hacia el final de la vida. Nuestro consejo es recordar esto y no culparte porque no salió bien.

Un documento útil es una directiva médica avanzada. La organización Aging with Dignity ofrece una manera gratuita y relativamente fácil de analizar estos problemas. Su documento “Five Wishes” le permite a su familia y médicos saber:

• La persona que desea tomar decisiones de atención médica para usted cuando no puede hacerlas.
• El tipo de tratamiento médico que quiere o no quiere.
• Qué cómodo te gustaría estar.
• Cómo quieres que la gente te trate.
• Lo que quieres que tus seres queridos sepan

Estas no son preguntas fáciles. Pero el documento Five Wishes tiene un formato PDF simple que le permite tachar lo que no quiere. Y una opción legítima en cada caso es “Quiero recibir tratamiento de soporte vital”.
Solo podemos darnos el lujo de permitir a los demás la libertad de luchar contra la muerte cuando no estamos tratando colectivamente de subsidiarla.

Esta publicación de blog es parte de “ The Economics Of Healthcare series “.

Baso esta respuesta en la experiencia personal, que ha informado mi filosofía personal sobre este tema.

1. ¿Qué es la productividad? ¿Qué hay de amar a su familia e inspirarlos con su buen sentido, su ejemplo de coraje y su humor e inteligencia, mientras está acostado durante 21 meses como resultado de una incapacidad de un médico incompetente y apresurado para tratar una condición tratable (en el momento. )

2. ¿Consideró mi madre, a los 76 años, confinada a la cama con una ostomía, un respirador, un PEG y foley permanente una forma agradable de pasar su retiro? Ella sonreía todos los días y nunca derramó una lágrima. Debería haber pasado esos años revisando los lugares en Europa que ella y mi padre amaban y vivían, y deberían haber podido disfrutar de sus bisnietos (c. Diff).

Pero sus ojos se iluminaron cuando llegué cada pocas semanas de la mitad del país. Su rostro se iluminó cuando mi padre se inclinó para besar a su “tootsie”. Un sacerdote que la encontró en un centro de atención selectiva dijo que creía que ella estaba dormida y abrió los ojos y sonrió con su hermosa sonrisa, aunque no podía hablar debido a la traqueotomía: estaba enganchado. Había pasado todo el tiempo y conocer al padre Jacques era otro beneficio de la enfermedad de mi madre.
Las dos enfermeras que nos ayudaron llegaron a amar a mi madre, y se comunicaron casi telepáticamente después de un tiempo. Ella los disfrutó. Ella disfrutó de su hija de médico enseñando a su hijo de estudiante de enfermería y su hijo de estudiante de enfermería enseñándola a saberlo todo hija. Cada momento de su vida valió la pena para mi madre, me lo hizo saber y le hice la pregunta varias veces, y a su familia.

Cuando ella murió, ella estaba en paz, y también estábamos en paz, porque tuvimos la suerte de poder tener ese momento para mostrarle cuánto la adoramos. Llegó al límite de Medicare por cierto, pero pagamos impuestos e incluso si alguien no paga impuestos, no hacemos un triage según los indicadores económicos.

3. Directivas avanzadas: tan mal explicadas que alguien debería hacer un par de documentales sobre ellas. La gente tiene miedo de firmarlos. Sé por experiencia como doctor blanco en una comunidad que es 80% afroamericana pero que aún está emergiendo de los años del Consejo Ciudadano, que existe una confianza real para firmar ese DNR cuando las personas ya sienten que les han robado otros derechos. ¿Por qué deberían confiar en el médico blanco, el administrador blanco, etc. Y, sí, es un establecimiento médico en gran parte blanco.

4. Si un paciente está demente y atascado en un asilo de ancianos que no tiene suficiente personal, o no tiene familia, o tiene una familia que no visita, esa es una pregunta que debería ser determinada por alguien que no sea el gobierno.

5. Entiendo que en algún momento tenemos que racionar los procedimientos. El gobierno está penalizando a aquellos que realizan pruebas y procedimientos innecesarios. Tal vez las juntas médicas en cada estado podrían hacer algo útil además de proporcionar un voluntario cada día para mostrarse con una bata blanca en el capitolio estatal para influenciar (sutilmente) a los legisladores en temas como la reforma de agravios o acortar el estatuto de limitaciones en enfermería abuso domiciliario a un año y en su lugar revisar los patrones de uso de los documentos. Eso ahorraría mucho dinero.

6. Los hospitales en algunos casos (recibí esta llamada) ejercen presión sobre los médicos en el servicio de urgencias, al menos para admitir un determinado porcentaje (25% en mi hospital) enfermo o no. Acéptalo y corta un poco de desperdicio.

7. Hacer que los legisladores jueguen con las mismas reglas que el resto del país.

Hay una mejor manera de hacer esto: abogar por la muerte asistida por un médico

Muchas personas creen que las personas deberían tener derecho a terminar su propia vida con médicos que ayuden humanamente en lugar de enfrentar largos regímenes de tratamiento, y probablemente infructuosos, para problemas de salud incurables. Además, muchos creen que las personas deberían poder llegar a un acuerdo con sus médicos antes del tratamiento de que si las cosas van de lado y ya no pueden tomar decisiones por sí mismas, el médico tendrá el poder de este acuerdo anticipado para terminar con el sufrimiento de una persona.

En la actualidad, el único método legal para evitar largos estados de coma u otros estados no saludables es tener un DNR o dejar que muera de hambre a través de los deseos de sus familiares. DNR solo funciona si la persona muere como resultado de que no se toma ninguna medida de salvamento, pero en casos como el coma esto no funciona. El último método tiene el resultado de la muerte debido a la falta de agua y alimento mientras se “acomoda” con las drogas, ¿no sería mejor dejar caer el pretexto y extender la misma compasión que les damos a las mascotas que están sufriendo con nuestros seres queridos? Además, ¿no sería menos traumático para un familiar permitirle a un paciente planificar su muerte en lugar de dejar a sus seres queridos con la difícil decisión mientras está en un estado emocional?

Como alguien que ha perdido a varios seres queridos en largas batallas por problemas crónicos de salud, la parte más difícil de enfrentar no fue la muerte, sino que el largo período de sufrimiento que sufrieron mis seres queridos fue porque sabía que las cosas empeorarían. Tener el poder de poner fin a la vida en sus propios términos en lugar de esperar a que la muerte lo coma lentamente vivo, creo que es el derecho más importante que negamos egoístamente a las personas.

Desea imponer sus valores y voluntad a otros que son desalmados y en contra de los principios fundadores de este país. Te desafío a que veas el problema que tienes a través de una lente compasiva que expande la libertad individual.

Personalmente, yo haría los umbrales de pago por cuidado de la salud y el gobierno como años de vida ajustados por calidad / $ (QALY / $). Establezca un umbral para QALY / $ que estamos dispuestos a pagar independientemente del procedimiento y del individuo. Si un procedimiento excede ese costo, el individuo puede compensar la diferencia con sus propios fondos o mediante un seguro complementario.

A medida que uno envejece, los mismos procedimientos tendrían un QALY / $ más bajo y más bajo porque tendría menos impacto en la calidad de vida y el mismo procedimiento a menudo es más complejo y costoso para los ancianos.

Naturalmente, esto seguiría nuestra intuición de que deberíamos estar dispuestos a tomar medidas más extraordinarias para los jóvenes que tendrían un beneficio de por vida más prolongado del procedimiento. También seguiría nuestra intuición de que no deberíamos involucrarnos en procedimientos inútiles para aquellos que tienen poca o ninguna expectativa de vida.

Esto también motivaría a los proveedores de estos bienes y servicios a idear formas de reducir los costos, de modo que caigan por debajo del umbral QALY / $.

“… sin valor para él y su familia …”

Mi, mi, mi, la venganza contadores de frijol. ¿Qué sucede cuando es TU madre con demencia y una cadera rota?

En general, estoy de acuerdo en que con demasiada frecuencia gastamos demasiado para extender una vida que no se trata de calidad y más acerca de la cantidad, sin embargo, no creo que esto sea algo sobre lo que necesitamos una ley, sino algo sobre lo que necesitamos una Cambio cultural.

Porque, realmente, ¿qué pasa cuando es TU madre?

Definir “muy viejo”.

Definir “costosa atención médica”.

Toda la atención médica está racionada, lo que tratamos de hacer es poner tanto de ella disponible para todos como podamos, durante el tiempo que podamos.

Tu idea de “racionar” no es novedosa, y es parte de todo el debate de salud.

El debate sobre cómo racionar la atención médica ha comenzado con la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio. Está tratando de revertir una tendencia que ha estado sucediendo durante décadas, y ha resultado en este gráfico (ahora una emergencia nacional y una vergüenza global):

¡Diablos, no! Pagué mis cuotas y mis primas durante los últimos sesenta años. Decidiré cuándo he recibido suficiente tratamiento porque soy un ser humano, no un perro. Este país desperdicia dinero todo el tiempo en artículos mucho menos importantes en el presupuesto nacional. Las exenciones impositivas siguen fluyendo hacia los ricos. Ahora, el uno por ciento de la población posee treinta por ciento de la riqueza del país y eso está subiendo. Cambie esos problemas y vuelva para analizar una mayor negación de la atención médica.