¿La terapia de Realief es segura y efectiva para la neuropatía periférica?

Encuentro que mi perspectiva sobre este tipo de cosas es un poco diferente a la de la mayoría de mis compañeros. Creo que Michael Soso ha representado el punto de vista habitual, que en realidad siento mucha simpatía, pero quiero agregar algunas otras consideraciones.

Primero, antes de proceder, me gustaría señalar que no todas las neuropatías se crean iguales. Neuropatía diabética, neuropatía por quimioterapia, mononeuritis múltiple, estenosis espinal, etc. etc. Por lo tanto, estamos abordando una cuestión de neuropatía “idiopática”.

1. El “cortejo” de ayer es la “mierda” de hoy o el “estándar” de hoy. No podemos saber de antemano cuál es cuál. ¿Deberíamos darle a los pacientes mercurio (tumores de Yaws)? ¿O cisplatino (cáncer de testículo)? Bueno, ambas ideas comenzaron sin evidencia, y luego la evidencia creció contra una y en favor de la otra. Ambos son efectivamente una terapia basada en metal, ambos tienen efectos secundarios bastante significativos. Solo uno funciona (más a menudo, para la indicación correcta) y el otro no. Pero no podríamos saber eso antes de tiempo.
2. A menudo no tenemos idea de cuál es el mecanismo de acción para muchos tratamientos útiles: las estatinas reducen el colesterol, pero hay buena evidencia de que no es por eso que reducen los eventos CV. Litio para bipolar? Funciona, pero no tenemos idea de por qué (a menos que esté convencido por el cortejo de la conciencia cuántica). Minociclina para la esquizofrenia Entonces, prejuzgar un tratamiento porque no entendemos o estamos de acuerdo con el mecanismo propuesto es un método de evaluación deficiente (por desgracia).
3. La terapia de luz es extraña. No tenemos idea de si hay un fenómeno real allí o un montón de exageración de marketing. La exposición a la luz solar puede disminuir la mortalidad; la exposición a la luz azul podría interferir con la melatonina; La exposición a la luz natural podría mejorar el insomnio.

Por lo tanto, evaluaría un tratamiento “nuevo” de forma un poco diferente.

1. ¿Cuál es el beneficio potencial?
1. ¿Qué tan mala es tu neuropatía? Si hubiera desaparecido, o reducido un 95%, ¿qué sería diferente? ¿Es una molestia? ¿Es debilitante? ¿Cuál es el máximo beneficio potencial si este tratamiento resulta ser realmente efectivo?
2. ¿Cual es el riesgo?
1. A diferencia de muchas otras opciones, este parece ser el mayor punto de venta para Realief. El riesgo médico parece extremadamente bajo. Si un láser fuera mal calibrado de alguna manera, ¿supongo que podrías quemarte? Pero una búsqueda rápida debería encontrar si le ha sucedido a alguien (y supongo que la compañía lo habría cambiado o reparado de todos modos).
2. Casi todas las drogas tienen el potencial de riesgos tipo cisne negro (también conocido como cola grasa). Es decir, es extremadamente, extremadamente, extremadamente raro, pero si sucede, podría ser devastador o letal (anafilaxis, síndrome de necrólisis epidérmica tóxica). Esto no lo hace.
3. Los riesgos financieros son importantes, así que, una vez más, su situación es importante. Si el tratamiento cuesta $ 500 / mes y usted es multimillonario, bueno … podría intentarlo y realmente no le importa si resulta que no funciona. Si, por otro lado, gana $ 600 / mes, puede poner un valor diferente en el mismo costo de $ 500 (porque puede terminar sin hogar, incluso si no tiene neuropatía … no es la mejor solución de compromiso).
3. ¿Cuáles son las alternativas (y sus riesgos y beneficios)?
1. Lyrica (o tal vez gabapentina): si estás mirando a Realief, probablemente ya hayas probado esto. Si no, puedes considerarlo. Además de la somnolencia y el edema en algunos pacientes, en general son bien tolerados y parecen funcionar (reducción en la puntuación del dolor> 50%) para ~ 60% de los pacientes con neuropatía diabética. Gabapentin no estamos seguros de si es mejor que un placebo o no porque los estudios publicados muestran evidencia de sesgo … pero muchos doctores lo usan de todos modos (en esto radica la hipocresía de “medicina basada en evidencia”).
2. Crema de capsacina: MUY difícil de tolerar (efectos secundarios locales), pero ayuda un poco (efecto pequeño).
3. El ácido valproico fue efectivo para la neuropatía diabética en un solo estudio, pero es teratogénico y tiene muchos otros efectos secundarios. Otros anticonvulsivos (carbamazepina) también pueden ser beneficiosos, pero hay estudios limitados disponibles. Una vez más, no escuché a un neurólogo quejarse de mi falta de práctica basada en la evidencia si comencé a tomar carbamazepina. En realidad, probablemente no tendría miradas extrañas si probara el topiramato, a pesar de que al menos 3 estudios han dicho que es ineficaz para la neuropatía diabética.
4. Ácido alfa-lipoico: para la neuropatía diabética específicamente, en realidad hay bastante buena evidencia a corto plazo aquí, y mucha MUCHA menos efectos secundarios, pero las pautas siguen siendo de segunda línea. Es cierto que los ensayos fueron muy cortos (5 semanas), por lo que se desconoce la efectividad a largo plazo. Pero el perfil de riesgo es más bajo que otras drogas.
5. Antidepresivos (amitriptilina, duloxetina, etc.). – efectividad similar a lyrica (o mejor), y a menudo considerada como una opción de tratamiento de “primera línea”, a pesar del potencial significativo de múltiples efectos secundarios (desde la sedación hasta la retención urinaria hasta el síndrome serotoninérgico (poco frecuente)).
6. narcóticos / opiáceos: aún se usan con frecuencia, aunque los estudios están limitados por problemas similares al ácido alfa-lipoico (mala calidad, corta duración). Trataré de evitar una tribuna aquí, pero hay muchas pruebas de que estas drogas perjudican a los pacientes (los riesgos de los narcóticos POR COMPLETO superan los beneficios del tratamiento a largo plazo) y, sin embargo, se usan mucho más a menudo que 600 mg de ALA. . Mucho más que Realief. Aquí es donde realmente me molesta la llamada “medicina basada en la evidencia” en la práctica real. Mis colegas que podrían mirarme con recelo por el “cortejo” de recomendar a Realief no lo pensarán dos veces si prescribo tramadol o incluso oxycontin.

Entonces, esas son las principales opciones alternativas. ¿Cómo deberíamos seleccionar entre estos?

La mayoría de los médicos avanzan por “con la mayor probabilidad de ser efectivos” hasta el menos probable. Este enfoque inevitablemente favorece el status quo (ya que tendrá la mayor evidencia y, por lo tanto, se considerará “más probable”). Esto tiene el beneficio de reducir el impacto negativo de charlatanerías y shills bien publicitados, pero tiene el efecto secundario de ralentizar la innovación (el tratamiento con aspirina para los ataques cardíacos tomó 13 AÑOS desde la prueba del efecto hasta el estándar de cuidado, aunque es cierto que en un mundo sin La Internet).

Prefiero pasar de “menos efectos secundarios” a “más riesgoso”. Esto se debe a que incluso si un tratamiento ayuda al 5% de las personas, igual he ayudado a ese 5% con el menor número de efectos secundarios posible. Luego paso a la siguiente opción. Dicho esto, uno debe tener en cuenta el riesgo financiero, como se discutió anteriormente.

También tengo muy poco problema si mis pacientes mejoran debido al efecto placebo. Es importante en la investigación, pero como médico, si mis pacientes mejoran, mejoran. Especialmente en medidas subjetivas como el dolor. Esto a veces es diferente de mis compañeros, que parecen valorar a los pacientes que mejoran a partir de tratamientos “probados” por encima de los pacientes que mejoran a partir de “placebo” … el mismo resultado, imo.

Entonces, Realief. Si brillar una luz y hacer fisioterapia específica puede mejorar la neuropatía, creo que es genial. Si resulta ser una mierda, te quedarás sin el costo del tratamiento (en efectivo). Sinceramente dudo que haya otros efectos secundarios. (Lo mismo para tratar la acupuntura).

Una gran ventaja en mi libro es que parecen estar recopilando datos sobre la efectividad, PERO! ¿Lo están inventando? No lo sé. Tal vez. Al igual que los ensayos farmacéuticos patrocinados por la industria, siempre tengo cierta sospecha de que los datos están influenciados. Lamentablemente, la ciencia procede de fondos que tienen un gran interés. Este tipo de prueba también adolece de otro problema: ¿qué es el placebo? La cirugía de rodilla y columna se promovió en base a la “evidencia”, pero cuando se comparó con la cirugía simulada, no hubo diferencias en los resultados. Entonces, quizás Realief sea efectivo, pero tal vez sea efectivo como placebo. Tal vez no te importa de ninguna manera. Quizás tú sí.

¿Dura? Nuevamente, el costo financiero aquí es (imo) el factor operativo. $$ / mes por 2 meses es muy diferente de $$ / mes por el resto de tu vida. Y desafortunadamente, al igual que con cualquier tratamiento “nuevo”, esto es desconocido. Por lo tanto, considere su riesgo: si necesita seguir pagando por esto para siempre (si funciona), ¿podría pagarlo? ¿O ese costo destruirá su futuro financiero?

Entonces, ¿has probado otras alternativas igualmente no arriesgadas? Si tiene neuropatía diabética, pruebe 600 mg de ALA primero. Creo que tiene un perfil de riesgo similar, y probablemente un costo menor.

Si eso no funciona, entonces debe decidir si desea arriesgar su dinero en un desconocido. Sí, el perfil bajo de efectos secundarios vale algo. Si fuera yo, probablemente lo intente, porque creo que puedo pagarlo (pero soy el tipo de persona que paga $ 100 por aerosol nasal de fumarato de mometasona para tratar mis alergias en lugar de $ 4 por aerosol nasal de fluticasona … solo porque el primero tiene menos absorción sistémica y, por lo tanto, teóricamente menos oportunidad de Cisne Negro).

Si está dispuesto a asumir una pequeña cantidad de riesgo médico con un tratamiento desconocido para disminuir su riesgo financiero, se desconoce la eficacia de la gabapentina (frente al placebo), pero es bastante segura (y barata). Esa sería mi próxima recomendación si desea omitir el costo de Realief.

Si la gabapentina no funciona y está dispuesto a asumir más riesgos médicos para ahorrar dinero, entonces Lyrica es una opción razonable. También lo es la amitriptilina. O duloxetina.

Terminaré con una respuesta muy enfocada a tu pregunta real:

¿Es real o es una estafa?

No lo sé. Dudo que alguien lo sepa (incluidas las personas que lo hacen). Esa ciencia aún está por salir. Sacando un número de la nada, creo que probablemente tenga un 77% de posibilidades de ser un placebo. Pero, dado que (probablemente) el único riesgo es financiero … consideraría que el 23% de posibilidades es una opción para probar.

Pero, esa no debería ser la pregunta. La verdadera pregunta es si vale la pena el riesgo, o si un conjunto alternativo de riesgos se adapta mejor a su situación.

Para su información, ahora he revisado un estudio de la compañía en cuestión, publicado en Gynecologic Oncology (copia enviada a petición de la propia empresa). Aunque está fuera de mi área de especialización, parece ser una revista respetada (ver Journal Metrics – Scopus.com).

Sobre la base de este estudio, estoy invirtiendo mi juicio anterior. Previamente había estimado ~ 77% de probabilidad de recibir placebo. Ahora estoy estimando ~ 64% de posibilidades de verdadera efectividad (36% de probabilidad de placebo). Gran inversión porque este fue un estudio muy fuerte.

Mis comentarios sobre el estudio (TL; DR)

Estudio que involucró a 70 personas, todas mujeres, la gran mayoría caucásicas (reclutamiento en Minnesota, a través de un centro de cáncer ginecológico).

FINANCIADO POR LA COMPAÑÍA, pero compañía no involucrada en publicación, medición o análisis.

Los pacientes se asignaron al azar al tratamiento frente a la simulación (30 y 40), luego el grupo simulado también recibió tratamiento (cruzado). Poder de estudio = 80%, 2alfa para detectar> 30% de reducción en el puntaje de signos / síntomas (p <0.05).

buenos resultados en general. > 90% de los pacientes tratados con láser real tuvieron mejoría en sus síntomas. El promedio en el grupo simulado no cambió en absoluto. Láser NNT = 1.2 (muy bueno) vs cymbalta NNT = 6.7.

La omisión impar en el estudio es la falta de información sobre la propagación en torno a la media. Es decir, el promedio puede haber sido mejorado por la mejora dramática de unos pocos pacientes. Los intervalos de confianza habrían ayudado a aclarar esto, pero dado que el p 1 (lo que significa> 95% de probabilidad de que las diferencias sean reales). Hay algunos comentarios muy indirectos sobre la propagación, y parece bueno, pero es una omisión extraña (para mí) no mencionar los intervalos de confianza en un artículo publicado.

Honestamente, este es realmente un muy buen papel. El diseño cruzado es inteligente y fortalece sus resultados (aunque realmente creo que deberían haber esperado algunos abandonos y haber recibido ~ 40 personas en el brazo de tratamiento inicial, si calculó que necesitaban n = 30, ¿por qué solo obtener 30? Parece tonto).

Este es el problema: necesitaban 30 en cada brazo, pero solo tenían 28 en el brazo de tratamiento primario. Y, el brazo cruzado tenía pacientes NO CLASIFICADOS que también recibieron terapia física (más atención práctica, más tiempo). Entonces, a diferencia de una prueba cruzada estándar, no está claro para mí que el grupo cruzado realmente pueda servir como su propio control. Lo cual deja una situación extraña, porque si no lo dejo, entonces el estudio tuvo poco poder y sus resultados son nulos.
Dicho de otro modo, la comparación no es [(30 ciego + 30 ciego) versus 30 ciego], que fue el diseño del estudio … en cambio es [(28 ciego + 38 incobrables) frente a 38 ciego] … y eso nos deja con preguntas (el el diseño original requería 30 persianas en cada brazo).

Así que ahora, la tontería de tener exactamente 30 pacientes se ha convertido en algo bastante importante. ¿Creo en este estudio o no? Como creo que los resultados son reales, me molestan que dejen exactamente 30 pacientes y me dejen con esta incertidumbre.
Además, aunque el 80% de potencia y p <0.05 se consideran ideales, de hecho creo que es un problema para esta intervención en particular. He aquí por qué: el teorema de Bayes.

Dado que la intervención tiene un mecanismo de acción propuesto poco claro, la probabilidad pretest del efecto verdadero es menor. Como resultado, un estudio positivo solo aumenta la probabilidad del efecto verdadero en cierta cantidad, y al usar la potencia “estándar” del 80%, nos deja con las preguntas restantes.
Si el estudio se hubiera potenciado al 90% con una p <0.01, la fortaleza del estudio habría sido más capaz de superar la probabilidad pretest reducida creada por la ausencia de un mecanismo conocido.

También me intriga saber por qué los pacientes en el brazo simulado aceptaron continuar en un porcentaje tan alto. ¿Los pacientes hablaron entre ellos en la comunidad, fuera del estudio (Facebook, etc.?)? ¿Expresaron los investigadores su entusiasmo de que el grupo de tratamiento anterior había mejorado? En otras palabras, qué tan fuerte fue el efecto del desenmascaramiento … ¿Cuánta expectativa de éxito se creó para inducir al brazo simulado a continuar en el cruce? Tal vez ninguno, o tal vez una cantidad significativa. De nuevo, esto plantea preguntas sobre la fortaleza del estudio debido al proceso de desenmascaramiento.

También agregaré una observación que me haga sentir mejor acerca de la fortaleza del estudio. Y esa es la similitud entre los resultados del tratamiento a lo largo del tiempo. Los gráficos se ven muy similares, lo que significa para mí que hay una mayor probabilidad de que los resultados no sean debidos a un placebo o al desvelamiento. Específicamente, el hecho de que el brazo cruzado demuestre el mismo patrón de mejora de 6 semanas a 8 semanas, entonces la regresión a 16 semanas es realmente interesante para mí, y lógicamente (aunque no estadísticamente) argumenta contra el placebo o el factor clave es el desenlace.

En resumen, creo que este fue un estudio excepcionalmente bien hecho, con muy poca mierda estadística (fyi, si publicas tu NNT, eres 100 veces más honesto que la mayoría de los demás estudios, aunque creo que debería haber más información). sobre la difusión de resultados alrededor de la media … y debería haber una tabla con resultados individualizados). Existe la preocupación de que 2 personas se retiraron del estudio, dejándolo potencialmente poco potente ya que el brazo falso no se cegó en el cruce (en serio … ¿por qué detenerse en exactamente 30? Ya sabes que la gente no es confiable … sabes que alguien va a cambiar de idea … ¿por qué? ¿¿¿porque porque???). Pero, aparte de eso, estoy bastante impresionado por el estudio.

Si tuviera una neuropatía severa después de la quimioterapia y estuviera afectando mi calidad de vida, pensaría mucho en ahorrar más de $ 4000 para obtener este tratamiento (especialmente porque la neuropatía a menudo mejora por sí sola, y después de 16 semanas, podría esperar mejorar gradualmente por mi cuenta).

Última preocupación … si, como los autores proponen, el mecanismo por el cual el tratamiento funciona es “proteger” a la célula de la apoptosis y promover el crecimiento dendrítico, existe la cuestión del riesgo a largo plazo de aumentar los cánceres secundarios. (muchos muchos regímenes de quimioterapia / radiación tienen este problema) … apenas es una queja, excepto que podría cambiar el análisis de riesgo / beneficio para pacientes con síntomas más leves … pero nunca sabremos la respuesta a menos que este tratamiento se generalice y se realicen estudios a largo plazo. realizado. Dado el nivel de debilidad causado por la neuropatía periférica, sospecho que muchos pacientes elegirían un riesgo levemente mayor de cáncer (si es que existe) para mejorar sus síntomas.
Los materiales de la compañía proporcionan algunos otros puntos interesantes: parece haber un aumento transitorio de los síntomas alrededor de la semana 2, seguido de mejoría. Y la dispersión en torno a la media es asimétrica, lo que significa que parece que hay respondedores y no respondedores, y los que responden son responsables de la mejora en el promedio. No está claro si los que no responden empeoran con el tratamiento o simplemente permanecen igual.

Sugiero que la empresa apunte a un gran estudio de neuropatía diabética con un diseño de cruce similar, pero que el estudio debe durar 20 semanas en total y utilizar un diseño cruzado completo adecuado, sin fisioterapia y un lavado de 4 semanas a mitad del estudio.