¿Por qué un médico iría ‘fuera de la red’ en relación con el seguro?

Los médicos y cirujanos firman contratos por el reembolso de ciertos procedimientos (incluidas las visitas al consultorio). La compañía de seguros tiene el mismo reembolso para cada médico en un campo específico para el mismo procedimiento … .no hay negociación. Por lo tanto, un médico generalmente envía una serie de códigos CPT (terminología de procedimiento actual) para una serie de procedimientos, desde visitas al consultorio (hay múltiples niveles) hasta las operaciones que realizan comúnmente. Si el médico encuentra que el pago es adecuado, entonces firmará un contrato. Cada lado tiene una ventana de 90 días en cualquier punto del contrato para cerrar la sesión. Esto puede ser importante si una aseguradora quiebra … usted como médico todavía tiene que ver a esos pacientes y no puede facturarlos a pesar de que la compañía de seguros no le está pagando. Entonces, usted inmediatamente cierra la sesión.

Cada año pueden ajustar los pagos o agregar restricciones adicionales. Hace mucho tiempo, en 1994, Medicare cambió del seguimiento a la cirugía. Las visitas al consultorio se incluyeron en la tarifa quirúrgica de 10 días a 90 días, lo que redujo los pagos en aproximadamente un 20%. Todas las otras aseguradoras lo siguieron. Para mantener bajos los costos existe una ley que solo permite que los pagos de Medicare aumenten en el IPC … pero los costos han aumentado ampliamente y cada año Medicare tiene que aprobar una factura de reparación de doc. De lo contrario pagaría a los médicos por Medicare estaría bajo el costo de proporcionar (es decir, no es el médico que cuida al paciente, pero en realidad tiene que pagar para hacerlo … todos los médicos dejarían de tomar Medicare). Más tarde, las compañías de seguros trataron de poner en los contratos que, si las reglas de facturación cambiaban, podrían retroceder el dinero de pacientes previamente vistos o retenerlo de pagos futuros. Me negué y luego fueron demandados y las compañías de seguros perdieron.

Los médicos no se unen a las redes porque tienen suficientes pacientes que existen que los pagos son mejores o se van debido a la disminución de los reembolsos que reducen los pagos. En algunas áreas hay una gran escasez de algunas especialidades, entonces, ¿por qué el médico debe firmar un alto descuento. En mi ubicación actual, casi ningún psiquiatra tiene ningún plan de seguro.

Entonces, si no hay empleadores que brinden un seguro determinado, ¿por qué un médico se unirá? Si va a ganar menos, ¿por qué se uniría un médico? Es un cálculo financiero. Si el pago es razonable y las reglas aceptables, se unirá.

Desde la perspectiva de las aseguradoras, es posible que solo necesiten 4 médicos de atención primaria en una ciudad pequeña. ¿Por qué firmarían más? Más papeleo

Si elige salir de la red, puede lograr que el hospital / médico acepte el pago como si estuviera en la red. ¡OBTENGA ESTO POR ESCRITO!

El otro factor que puede influir en la elección de médico dentro / fuera de la red es si se trata de una emergencia o si usted estaba viajando y su red no se extiende a esa área geográfica.