El fraude a Medicare usualmente involucra una o más de las siguientes categorías generales de acciones, (1) servicios prestados para los cuales no hay necesidad médica; (2) facturación de servicios o artículos ficticios (3) codificación impropia de servicios o artículos a una clasificación con una tasa de reembolso más alta; y (4) servicios de desagregación indebida para facturar por todos los componentes, con el total resultante siendo más alto que el servicio adecuadamente agrupado. Esta no es una lista exhaustiva, pero incluye lo que más veo en mi práctica. En general, si ve la facturación por los servicios prestados o los elementos suministrados (dispositivos médicos, recetas, otros suministros médicos) que no parecen haber sido proporcionados al paciente, esto puede ser un signo de fraude. Existen auditorías realizadas por proveedores de seguros de Medicare y el gobierno que analizan las proporciones de un servicio en particular con respecto a la facturación general. Por ejemplo, hay varios códigos de facturación para visitas al consultorio de un paciente a un médico. El código apropiado está determinado por la complejidad de los servicios realizados durante la visita o, en algunos casos, la duración de la visita. Si un médico factura demasiado de un porcentaje de visitas al consultorio como el tipo más complejo con una tasa de reembolso más alta en comparación con las de menor complejidad y una tasa más baja, esto es un signo de posible fraude y puede desencadenar una auditoría que incluiría revisión de archivos de pacientes.
Las violaciones de la Ley Stark involucran a un médico que es un proveedor de Medicare que deriva pacientes a una entidad en la que el médico tiene un interés financiero. Las indicaciones pueden ser cuando un médico refiere pacientes a una farmacia en particular sin revelarle al paciente el interés financiero del médico e informarle que puede elegir otra farmacia. Otro ejemplo puede ser cuando un médico envía un trabajo de laboratorio a un laboratorio en el que tiene un interés. Existen algunas excepciones a la Ley Stark que pueden aplicarse, por lo que los ejemplos anteriores no constituyen necesariamente una infracción.
