Una compañía de seguros es una entidad de riesgo; Una vez que el transportista emite una póliza de seguro, toma el riesgo financiero y la responsabilidad de pagar los reclamos incurridos bajo esa póliza.
El administrador de un tercero no es una entidad de riesgo. Simplemente administra, es decir, adjudica reclamos, emite tarjetas de identificación, maneja el servicio al cliente, etc. en nombre del portador del riesgo. Típicamente, un TPA es empleado por un empleador autofinanciado (en el ámbito del seguro de salud / beneficio del empleado) para manejar los reclamos, etc. El portador del riesgo en esa relación es el empleador, o mejor aún, el beneficio de empleado autofinanciado del empleador plan. El plan está regulado por ERISA y las leyes laborales.
Hay circunstancias en las que TPA trabaja con o para las compañías de seguros. El transportista emite el plan, asume el riesgo y emplea el TPA para administrar. Eso sucedió con cierta regularidad en los días previos a HIPAA. Yo diría que es raro ahora.
TPA también administra los planes de Compensación al Trabajador también. La relación de riesgo es igual que el seguro de salud.
