La implementación de un programa integral de medicina del sueño requiere la participación de proveedores de atención médica de diferentes departamentos clínicos o servicios hospitalarios. El siguiente es un esquema que muestra los diferentes servicios ofrecidos en un programa de medicina del sueño para adultos (edad> 18 años) con trastornos del sueño sospechados o comprobados .
Este diagrama (creado por Edward C. Mader, Jr., MD) se aplica solo a adultos con trastornos del sueño sospechados o comprobados. Abreviaturas utilizadas : OSA = apnea obstructiva del sueño, CPAP = presión positiva continua en las vías respiratorias, BiPAP = presión positiva en dos niveles, APAP = autotitración CPAP, PSG = polisomnografía, MSLT = prueba de latencia múltiple del sueño, MWT = mantenimiento de la prueba de vigilia, OCST = salida Prueba de sueño en el centro, HST = prueba de sueño en el hogar. BST = prueba de sueño de cabecera, PFP = pruebas de función pulmonar, UPPP = uvulopalatopharyngoplasty.
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1. SERVICIOS CLÍNICOS
En la práctica, los diferentes trastornos del sueño se pueden categorizar como tipo A o tipo B. Los trastornos del sueño de tipo B (B = respiración) incluyen aquellos trastornos en los que el problema principal es la alteración de la respiración. Esta categoría incluye la apnea obstructiva del sueño (OSA), la apnea central del sueño (CSA) y varios síndromes de hipoventilación del sueño. Los trastornos del sueño de tipo A (A = aparte / aparte de la respiración) incluyen todos los demás trastornos que no pertenecen a la categoría B. Por lo tanto, es práctico tener dos tipos diferentes de clínicas: una clínica de medicina del sueño y una clínica de apnea del sueño.
Clínica de medicina del sueño (SMC) . Esto servirá a pacientes con un trastorno del sueño sospechado, pacientes con un trastorno conocido del tipo A y pacientes con ambos tipos de trastornos del sueño donde el trastorno tipo A es más significativo porque el trastorno tipo B es muy leve o se controla con tratamiento actual. Todos los pacientes nuevos con un trastorno del sueño no diagnosticado deben ser vistos primero en el SMC. La evaluación de SMC incluye la toma de antecedentes, el examen físico y varias herramientas de recopilación de datos, como el cuestionario de sueño, la escala de somnolencia de Epworth y el diario de sueño o el diario. También se realizará una evaluación del factor de riesgo y un examen de OSA. Si es necesario, el paciente será referido a la clínica de apnea del sueño (ver diagrama), a un especialista apropiado, y / o al laboratorio del sueño para un estudio formal del sueño. La atención al paciente de SMC incluye terapia con medicamentos, educación y asesoramiento del paciente y seguimiento para monitorear la respuesta al tratamiento.
Clínica de Apnea del Sueño (SAC) . Esto servirá a los pacientes con OSA sospechada o probada u otro trastorno del sueño de tipo B. El examen de OSA ya se pudo haber realizado en el SMC o por el médico o especialista de atención primaria que lo derivó. La AOS rápida y la evaluación de la respiración se realizan en el SAC. La decisión se toma si se debe realizar un monitoreo portátil (OCST / HST) o un estudio formal del sueño. El CPAP automático de titulación (APAP) también se puede ofrecer si está garantizado. La aplicación de dispositivos de presión positiva (CPAP, BiPAP, APAP) y pruebas de sueño fuera del centro (OCST) o dispositivos de prueba de sueño en el hogar (HST) se realizarán en el SAC. Otros servicios de SAC incluyen ajuste de máscara y titulación de presión, instrucciones del paciente, recuperación de datos e interpretación, evaluación de cumplimiento y asesoramiento.
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Los servicios de atención primaria (por ejemplo, gestión de factores de riesgo, tratamiento de la obesidad) y otros servicios especializados (por ejemplo, psicoterapia, manejo del dolor) son componentes importantes de la medicina del sueño.
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2. SERVICIOS DE LABORATORIO
Una cantidad de procedimientos de laboratorio estarán disponibles para hacer un diagnóstico definitivo del trastorno del sueño de una persona. La polisomnografía (PSG) sigue siendo el estándar de oro para diagnosticar la mayoría de los trastornos del sueño. El monitoreo portátil se utiliza cada vez más y algunos dispositivos portátiles han sido validados para uso clínico como alternativas más baratas para el diagnóstico de AOS cuando está indicado.
Se requiere una prueba de laboratorio del sueño para diagnosticar ciertos trastornos del sueño. Los estudios de sueño estándar que se realizan en el laboratorio del sueño incluyen polisomnografía (PSG), prueba de latencia múltiple del sueño (MSLT) y mantenimiento de la prueba de vigilia (MWT).
Polisomnografía (PSG) se registra por la noche mientras el paciente está dormido en un dormitorio especialmente diseñado. Si la PSG basal demuestra apneas significativas, se realiza la titulación de CPAP en el laboratorio del sueño. En este caso, el PSG se llama estudio de noche dividida .
Los estudios de siesta diurna , MSLT y MWT, se realizan durante el día preferiblemente después del PSG. MSLT es el estándar de oro para determinar la presencia de somnolencia diurna excesiva y para demostrar la intrusión de sueño REM. Por lo general, se necesita para diagnosticar narcolepsia y otras causas de hipersomnia primaria. Los estudios de siesta diurna también se han convertido en un requisito de trabajo estándar para excluir la somnolencia diurna excesiva cuando se requiere una alerta constante para la seguridad laboral (por ejemplo, conducir un camión).
La monitorización portátil se realiza fuera del laboratorio del sueño utilizando un dispositivo de grabación portátil. A menudo se considera sinónimo de pruebas de sueño sin centro (OCST) o con pruebas de sueño en el hogar (HST). El tecnólogo respiratorio aplica el dispositivo portátil al paciente en la clínica de apnea del sueño. La monitorización portátil de cabecera también se puede realizar en pacientes de hospital con condiciones médicas que impiden las pruebas de laboratorio del sueño.
Si OSO es confirmado por OCST, un CPAP de titulación automática (APAP) se puede aplicar para determinar la presión de CPAP que será terapéutica. Sin embargo, un estudio portátil negativo no descarta la AOS y otros trastornos respiratorios. En este caso, el PSG formal está garantizado. Si hay una condición en la que APAP está contraindicado (por ejemplo, enfermedades cardiopulmonares graves), la titulación de CPAP debe completarse en el laboratorio del sueño .
Otro método portátil de monitoreo del sueño, llamado actigrafía , usa un sensor de movimiento que se usa en la muñeca. Es un estudio de bajo costo que es útil para diagnosticar la fragmentación del sueño y los trastornos del ritmo circadiano. Se puede aplicar en la clínica de medicina del sueño o en el laboratorio del sueño.
Se requieren otras pruebas de laboratorio en algunos pacientes con trastornos del sueño. Estos estudios son ofrecidos por diferentes departamentos que incluyen (entre otros) medicina pulmonar (pruebas de función pulmonar), neurología (electromiografía, electroencefalografía, monitorización de la epilepsia), cardiología (monitorización Holter, ecocardiografía), otorrinolaringología (laringoscopia) y medicina gastrointestinal (esofagoscopia). )
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3. PROVEEDORES DE SERVICIOS
La medicina del sueño es una especialidad multidisciplinaria . Un comprensivo
El programa de medicina del sueño requerirá la participación principalmente de neurología y medicina pulmonar, pero también psiquiatría, otorrinolaringología, odontología / cirugía oral, cirugía bariátrica, cardiología, atención primaria y otras especialidades médicas. Los centros para el sueño deben contar con personal capacitado y calificado, que incluya especialistas en medicina del sueño, tecnólogos del sueño, terapeutas respiratorios, especialistas del sueño conductual, enfermeras y otro personal de salud afín.
Actualmente hay alrededor de 70 programas de becas de medicina del sueño en los EE. UU. Que están acreditados por el Consejo de Acreditación de Educación Médica para Graduados (ACGME). Cada año, hay aproximadamente 200 nuevos graduados de especialistas en sueño y aproximadamente 1,400 médicos que pasan el examen de la junta de medicina de sueño del Consejo Estadounidense de Especialidades Médicas (ABMS).
Aún así, muchas comunidades carecen de acceso a especialistas del sueño certificados por el consejo y a los estudios de diagnóstico apropiados. El mayor cuello de botella sigue siendo ser tecnólogos del sueño entrenados y certificados. Tradicionalmente, la capacitación de técnicos ha estado en el trabajo, pero las iniciativas recientes han llevado al establecimiento de programas de capacitación en tecnología del sueño basados en la universidad y la formalización de la capacitación en el trabajo a través del Programa de Educación del Tecnólogo del Sueño Acreditado patrocinado por AASM.
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TY4DA2A Emmanuel Fabella, MD .
