Gracias (al que pregunta) por hacer una excelente pregunta sobre un tema importante. Intentaré y responderé a los aspectos en la medida de lo posible, ya que no soy un experto en salud.
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Antes de explicar mi razón de ser para la respuesta corta (dada anteriormente) para la Política Nacional de Salud de la India, es importante presentar el contexto en el que se encuentra el sector de salud de la India. Cuatro características principales siguen siendo primordiales para los desafíos que enfrenta la India con respecto a la salud. sector.
a) El primer problema importante es la falta de gasto público en salud , como lo muestra este enlace. Como muestra el enlace, el gasto público en salud en la India se encuentra entre los más bajos en 1.3-1.4% de su PIB. Esto no solo es bajo que los países desarrollados: Suecia (10%), Dinamarca (9,2%), Nueva Zelanda (9,1%), Francia (9,0%), Alemania (8,7%), Japón (8,6%), Noruega (8,3%). ), Estados Unidos (8.3%) y Reino Unido (7.6%) como se muestra en este enlace. Es mucho menos que incluso la proporción del PIB que gastan en asistencia sanitaria los gobiernos de los países en desarrollo: Brasil (3,8%), Rusia (3,7%), Sudáfrica (4,2%), Afganistán (2,9%), Maldivas (10,8%), Nepal (2.3%), China (3.1%) y además, lo que deberían ser bromas claras, Bolivia (4.5%) y Etiopía (~ 3%) – las naciones más pobres en los continentes sudamericano y africano, respectivamente. De las 190 naciones para las cuales hay datos disponibles en el año 2014, India ocupa el puesto 176 en orden descendente (del gasto más alto al más bajo). Esta es una broma clara cuando nos damos cuenta de que India ha estado entre las economías de más rápido crecimiento a nivel mundial en los últimos 15 años, que India está entre las 5 naciones principales en términos de multimillonarios en dólares, y debería haber gastado considerablemente en salud como lo haría he tenido dinero para empezar.
Pero, ¿por qué es tan importante el gasto público en atención médica?
¿Pueden renunciar las facturas médicas si el paciente no puede pagar?
¿Qué requiere que los hospitales traten a aquellos sin seguro?
¿Qué enfermedades se tratan en el PSRI, que es un hospital de gastroenterología en Delhi?
b) En viene el segundo conjunto de cuestiones que se agregan a nuestro contexto. A pesar de que nuestros ingresos nacionales han aumentado significativamente, especialmente después de las reformas económicas introducidas desde 1991, esto ha sido acompañado por una menor cantidad de aumento en nuestros ingresos per cápita. Los ingresos per cápita son una medida del poder adquisitivo o la capacidad de nuestros ciudadanos, y los menores ingresos per cápita indican una menor capacidad de gasto. La situación empeora cuando comparamos nuestro desempeño con las naciones antes mencionadas, teniendo en cuenta sus ingresos per cápita, como se puede ver aquí. Aquí, el argumento puede funcionar de dos maneras:
1) Naciones como Brasil, Rusia e incluso Bolivia tienen mayores ingresos per cápita que la India, por lo que sus ciudadanos están en condiciones de contribuir más mediante impuestos a la administración de los sistemas públicos de atención médica. Sin embargo, un mayor ingreso per cápita significa que sus ciudadanos ya son más ricos que los ciudadanos de la India, por lo que no necesitan gastar una mayor proporción de su PIB en atención médica que India, ya que sus ciudadanos pueden permitirse gastar en salud. Sin embargo, gastan una parte considerable, más alta que lo que hace la India.
2) Naciones como Afganistán y Etiopía en realidad tienen menores ingresos per cápita que India, sin embargo, gastan una mayor proporción de sus ingresos públicos en atención médica que India. Seguramente, eso debería ser una cuestión de vergüenza para nosotros, dado que incluso las naciones más pobres que nosotros están gastando en atención médica para sus ciudadanos.
La baja capacidad de pago de los indios (como lo indican los bajos ingresos per cápita) indica que los indios no pueden gastar dinero en atención médica, porque la comida, la vivienda, el agua y otros servicios básicos (como la educación) son extremadamente críticos para una vida digna y el dinero debe estar disponible para gastar en estos. Sin embargo, dos factores más son críticos para todo el contexto.
c) En tercer lugar, el hecho de que nuestros pobres ingresos per cápita se complementan aún más con los altos niveles de desigualdad económica que prevalecen en nuestro país, como se describe aquí . Como se puede ver, India se encuentra entre las principales naciones en términos de desigualdad de ingresos, con su coeficiente de Gini que llegó a 51 en 2013, probablemente el tercero más alto entre las principales economías mundiales después de China y los EE. UU. Esto se debe a que incluso cuando las reformas económicas desde 1991 han ayudado a mejorar los ingresos de todos, también ha provocado un aumento significativo de la desigualdad de ingresos y riqueza entre personas que atraviesan diferentes categorías e identidades: casta, clase, estados, regiones, religiones, y así. Esto significa que, si bien nuestros ingresos per cápita son más bajos, las comunidades específicas y las secciones de personas enfrentan los bajos ingresos en mayor medida que otros.
Esto significa que una gran parte de nuestra población es tan pobre que no puede permitirse gastar en su salud de sus propios bolsillos. Pero el escaso gasto público de los gobiernos en salud significa que es probable que gasten realmente en salud. Es ese el caso?
Sí.
d) El cuarto aspecto que completa esta matriz es la alta proporción de gastos privados de bolsillo en India en comparación con el resto del mundo. Según el Borrador de la Política de Salud de 2015 (aquí), alrededor del 60% del gasto en salud en la India es privado y de desembolso personal, es decir, las personas que gastan por su cuenta en salud. Sin embargo, la cifra extraoficial, según una fuente internacional importante, es ~ 90% (aquí).
Esta alta proporción del gasto privado en gastos totales de salud es el resultado de varios factores . En primer lugar, refleja la situación patética de nuestra infraestructura de salud pública, como se refleja en el mal estado de los hospitales gubernamentales y los centros de atención primaria de salud, una combinación de corrupción, falta de gasto público suficiente e ineficiencias. En segundo lugar, las personas que se enferman de enfermedades transmisibles y no transmisibles no se trata simplemente de la falta de gasto público en salud, sino que también está relacionado con el gasto deficiente y la falta de una infraestructura adecuada con respecto a una serie de sectores. Estos incluyen la falta de instalaciones adecuadas para el saneamiento, el manejo de desechos sólidos y líquidos en nuestras ciudades y pueblos; ingesta insuficiente de alimentos nutritivos debido a un menor poder adquisitivo (falta de gasto privado) junto con la falta de alimentos nutritivos y de calidad a través de sistemas públicos de distribución y esquemas de comidas de mediodía (debido a fugas, corrupción, ineficiencias y recortes en el gasto público); la falta de disponibilidad de agua potable limpia y segura, y también la falta de higiene personal (debido a una combinación de pereza y falta de información sobre prácticas de higiene seguras y limpias), especialmente con respecto a las enfermedades no transmisibles como la diabetes y la hipertensión / depresión.
Sin embargo, esto significa que la salud constituye una parte importante de los gastos de bolsillo de nuestros hogares, lo que a su vez genera una importante carga de la deuda para nuestros hogares de bajos ingresos a causa de la salud . De hecho, la salud sigue siendo una de las fuentes de deuda más destacadas para los hogares indios, algo que se observa en los Estados Unidos, por lo que no sorprende que P Sainath siempre diga que estamos aferrados al modelo estadounidense. Esto, a su vez, reduce la paridad del poder adquisitivo para la mayoría de los indios con respecto a otros bienes de consumo, reduciendo así nuestra demanda económica que, a su vez, puede contribuir al empleo masivo y la generación de ingresos. También significa que India sufre de indicadores de salud excepcionalmente pobres, ya sea la tasa de mortalidad neonatal, la tasa de mortalidad infantil, la tasa de nacimientos vacíos o la desnutrición, a pesar de algunas mejoras significativas observadas en la Encuesta Nacional de Salud Familiar 4 (NFHS-4) . Todas estas cifras contribuyen a una fuerza de trabajo más débil (en lo que respecta a la salud), lo que a su vez reduce las posibilidades de aumentar los ingresos y la empleabilidad de nuestra gente, la mayoría de los cuales son pobres o de bajos ingresos.
Ante esta situación, formulemos ahora la pregunta: ¿qué tan buena es la Política Nacional de Salud de 2017?
Las buenas características de la Política Nacional de Salud de la India 2017 (NHP-2017) son las siguientes:
a) En primer lugar, la política se ha alejado de la práctica normativa habitual de abordar las enfermedades para evitar su aparición y crecimiento en primer lugar . Este es un paso importante, un gran positivo, y debe ser aplaudido.
b) En segundo lugar, el NHP-2017 introduce un conjunto de metas mensurables contra las cuales se puede evaluar la política y el desempeño del gobierno. Éstas incluyen:
Para la mayoría de los objetivos, los indicadores se han establecido claramente, un aspecto muy positivo.
c) Los centros de atención primaria en la India se destinan principalmente a programas relacionados con la inmunización (como Pulse Polio), controles de mujeres embarazadas (como Janani Suraksha Yojana), y la desnutrición infantil y la atención de los casos de malnutrición grave. Sin embargo, el NHP-2017 ahora exige que los PHC se centren ahora también en la detección de enfermedades no transmisibles (como la hipertensión y la diabetes), así como en otras áreas. Este es un factor positivo importante, y si se proporcionan recursos fiscales suficientes, puede darnos una mejor indicación de la propagación de estas enfermedades en las zonas rurales remotas, así como también formas de contrarrestarlas para los pobres. El NHP-2017 se enfoca en convertir los Centros de Salud Primarios (PHC) en Centros de Salud y Bienestar (HWC), que se enfocarán no solo en reducir la carga y prevención de enfermedades, sino también en las principales enfermedades no transmisibles, salud mental, atención geriátrica cuidado paliativo y servicios de cuidado de rehabilitación.
En particular, el gobierno se ha fijado el objetivo principal de reducir la mortalidad prematura debida a enfermedades cardiovasculares, cáncer, diabetes o enfermedades respiratorias crónicas en un 25% para 2025 (en comparación con 2014). También se propone la detección universal de estos, a pesar de que esto ya estaba en curso en 100 distritos antes de la finalización de la política. Además, también busca alcanzar un objetivo global “90-90-90” para 2020, según el cual el 90% de todas las personas que viven con el VIH sabrán de su estado respecto del VIH; El 90% de los diagnosticados con infección por VIH recibirán terapia antirretroviral de manera sostenida; y el 90% de los que reciben esta terapia también tendrán supresión viral. El gobierno también busca reducir la prevalencia de la ceguera a 0.25 por 1,000 personas para el año 2025, mientras se enfoca en lograr la eliminación de la lepra en 2018, kala-azar en 2017 y filariasis linfática en los bolsillos endémicos para 2017 (y continuar manteniéndolo) .
Con respecto a la carga de morbilidad, la tuberculosis en particular, NHP-2017 busca asegurar una tasa de curación de> 85% en nuevos pacientes con esputo positivo y reducir la incidencia de nuevos casos, de manera que los nuevos casos de tuberculosis se eliminen para 2025.
d) En cuarto lugar, el NHP-2017 propone el suministro de medicamentos gratuitos, diagnósticos y servicios de atención de salud esenciales y de emergencia en todos los hospitales públicos. En particular, busca centrarse en promover la fabricación de medicamentos y dispositivos médicos en la India como parte de su iniciativa “Make in India”, principalmente a través de reformas en los mecanismos reguladores existentes. Esto es crucial ya que ~ 70% de los dispositivos médicos utilizados en la India son importados, principalmente debido a los incentivos fiscales otorgados a dichas importaciones. También aboga por el desarrollo de proveedores de servicios de nivel medio, enfermeras practicantes, cuadros de salud pública y otros recursos humanos disponibles.
e) Por último, el gobierno planea establecer la Organización Nacional de Estándares de Atención Médica que establecerá protocolos orientados al paciente para el tratamiento y la gestión de la carga de la enfermedad . Se establecerá un tribunal que tendrá el poder para hacer cumplir estos protocolos en hospitales públicos y centros de atención médica.
f) Sexto, un cambio de política importante y un avance es el énfasis del NHP-2017 en el sistema de medicina indio, donde la política analiza la integración tridimensional de los sistemas AYUSH: referencias cruzadas, coubicación y prácticas integradoras a través de diferentes sistemas medicinales. Se espera que esto ayude a lograr una prevención y una terapia efectivas de enfermedades que sean seguras y rentables. Además, el yoga se introducirá en las escuelas y lugares de trabajo para promover buenas prácticas de salud.
Entonces, ¿cuáles son los principales problemas con los pasos de política antes mencionados? Ellos son los siguientes:
a) Si bien el NHP-2017 está de acuerdo en que la salud es un derecho, sigue siendo un derecho no fundamental, lo cual es sorprendente ya que el Borrador de la Política lo había previsto. El gobierno puede afirmar que la salud es un tema estatal bajo la Constitución india, sin embargo, actualmente existe el derecho a la educación (y la educación es un tema estatal), y un objetivo similar debería haber sido priorizado para la salud, un bien público importante.
Además, deberían haberse realizado esfuerzos para llevar la salud a la lista central para una mejor regulación, ya que esta política es una política modelo, los estados pueden no trabajar duro para lograr nada en el frente, y el Centro puede escapar de su responsabilidad simplemente afirmando que es responsabilidad de los estados . El registro en este frente ha sido extremadamente desigual, como se puede notar en la Ley de Establecimientos Clínicos (solo cuatro grandes estados lo han adoptado, mientras que los otros lo han ignorado o no han establecido reglas para su implementación estricta y efectiva). El hecho de que la salud como sector no se incluya en la lista central o concurrente también significa que la implementación de la Organización Nacional de Estándares de Atención de la Salud no tendrá sentido ya que solo se puede imponer a los hospitales bajo la supervisión directa del gobierno central. Todo esto significa que el NHP-2017 es solo una política de salud modelo, y si los estados no lo implementan -una posibilidad muy probable dado que la salud no es un problema electoral importante en casi todos los estados- el Centro se reducirá a decir que ” La salud es un tema del estado “y el” Centro no puede hacer mucho al respecto “.
b) En dos indicadores: número de camas (que se instalarán en hospitales públicos) y aumento del gasto público en salud (como porcentaje del PIB), no se ha otorgado ningún plazo. Esto sigue siendo una laguna importante, especialmente dado el pobre estado de la infraestructura de salud pública en nuestro país. Además, el NHP-2017 solo “asegura” los servicios de salud en lugar de obligar a los gobiernos a garantizar que los ciudadanos tengan acceso a servicios de salud de calidad. Por lo tanto, a pesar de los indicadores mencionados en la política, no queda ningún mandato específico (mucho menos uno legal) para garantizar que se proporcionen recursos fiscales suficientes para lograr estos indicadores.
Este punto también debe destacarse a la luz del contexto en el que se ha lanzado la política. A pesar de que el gobierno central aceptó la recomendación de la Decimocuarta Comisión de Finanzas de transferir una mayor proporción de recursos impositivos a los gobiernos estatales, el gasto en salud no ha aumentado mucho en los últimos dos presupuestos. Además, a diferencia del borrador de la política de salud que hablaba de imponer una “sanidad” para asegurar que se movilicen recursos suficientes para el gasto de salud pública, el documento final NHP-2017 ha ignorado este aspecto (a pesar de que hay menos recursos disponibles con el gobierno central) . En cambio, el gobierno ha prometido que tiene recursos suficientes para gastar en gastos de salud, sin establecer una hoja de ruta o dar una idea clara de dónde provendrán estos recursos. La relevancia de este punto también es crítica cuando miramos todos los aspectos positivos antes mencionados. La falta de dinero hará imposible alcanzar muchos o todos los aspectos positivos mencionados anteriormente.
c) Si bien la iniciativa para obtener producción local de dispositivos médicos es loable, debe recordarse que los incentivos fiscales otorgados a las importaciones de dispositivos médicos también deberían reducirse sistemáticamente durante un período prolongado para que las empresas se animen a producir y comprar dispositivos producidos localmente. Si no se eliminan dichas exenciones fiscales aplicadas a las importaciones de dispositivos médicos, los intentos de promover su producción local pueden no dar fruto. En este sentido, el NHP-2017 y cualquier directiva del Ministerio de Hacienda u otro documento no dicen nada, al hablar de una falta de coordinación en el tema.
d) En muchos estados, los diagnósticos, las drogas y los servicios esenciales de atención de la salud ya son gratuitos, por lo que esto no es más que una reiteración de algo que ya se hizo para obtener palmadas en la espalda , en lugar de algo nuevo, así que esa parte tampoco es Se habla de nuevos positivos.
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