Esto está empezando a cambiar, pero la gran mayoría de los pagos a los proveedores de servicios de salud aún se realizan a través de “pagadores” de seguros. Los servicios se brindan a los pacientes y luego el proveedor envía un reclamo al pagador para que lo reembolse. Las tarifas que acuerdan los proveedores y los pagadores se negocian por adelantado y varían según el proveedor, el servicio, el pagador y el plan de seguro. Esta es la razón por la que los pacientes deben verificar que los proveedores sean elegibles para recibir el servicio a través de su plan de seguro.
Los proveedores no están obligados a aceptar las tarifas de un pagador determinado, o plan de seguro, pero luego no recibirán reembolso por parte de los pacientes que utilicen esa cobertura médica exacta.
Los servicios están delineados por lo que se conoce como códigos CPT (Terminología Actual de Procedimientos). Se lanza un nuevo set cada año (octubre), así que hoy estamos usando CPT-2011. Hay 3 tipos de códigos (Categoría I, Categoría II y Categoría III) – y hay 6 secciones principales para la Categoría I. Puede ver la lista aquí: http://en.wikipedia.org/wiki/Cur…
Básicamente, el pago es un acuerdo negociado entre proveedores y pagadores, no pacientes, según el código CPT del servicio prestado.
Existen nuevos servicios de atención médica que están empezando a cambiar esto, y algunos proveedores ofrecen a los pacientes precios directos (por los cuales no existe un acuerdo de seguro o pago). En esos casos, los proveedores encuentran que pueden reducir sus cargos directos a los pacientes, al eliminar la función administrativa y burocrática de trabajar a través de pagadores con tarifas negociadas.
También hay una variedad de servicios al consumidor más nuevos que intentan proporcionar una mayor transparencia de precios a los consumidores directamente.
