¿Cuál es la estrategia utilizada por los departamentos de facturación médica?

Después de leer la respuesta de Gary Stein a esta pregunta, debo decir que tengo un montón de puntos en los que no estoy de acuerdo. No estoy diciendo que no haya fraude en medicina. Existe, al igual que en cualquier otra profesión, y muchas veces leí informes sobre cómo se arrestó a personas por millones de dólares robados, esencialmente. Pero la mayoría de los doctores no hacen eso, y tampoco lo hacen los hospitales.

Antes de explicar cómo se realiza la facturación médica en mi consultorio y, al menos, en las oficinas de mis amigos (ya que no puedo hablar de todos los médicos, ni quisiera hacerlo) voy a comenzar la discusión mencionando eso durante 10 años cuando Fui Jefe de Dermatología en un gran hospital del centro de la ciudad, trabajé de forma gratuita para aquellos pacientes que no tienen seguro. Vi innumerables consultas ya que yo era el único dermatólogo que cubría un hospital de 600 camas. Cuando llegué a trabajar allí, el hospital acordó pagarme por cada consulta que hice, pero rápidamente me di cuenta de que, dado que muchos de los pacientes del hospital no tenían seguro, muchos eran inmigrantes ilegales sin otro medio de atención médica, el hospital estaba constantemente corriendo en rojo. Y el estado no cubría los costos. Entonces, después de un corto período de tiempo, simplemente dejé de enviar facturas por cualquiera de mis trabajos allí. Entonces, esa es una parte de la facturación médica.

En mi práctica privada, hay pacientes con tres tipos de cobertura médica:

1. Pacientes de Medicare
2. Pacientes de seguro privado
3. Pacientes que pagan por su cuenta

Cuando comencé mi práctica privada, la mayoría de las compañías de seguros privadas solían pagar una tarifa por servicios particulares que era ligeramente más alta que la que Medicare pagaba, como 1.2 o 1.3 veces las tarifas de Medicare. Eso rápidamente se erosionó con la fortaleza de las HMO y ahora la mayoría, si no todas las compañías de seguros privadas pagan significativamente menos que Medicare. Tenemos contratos con muchas compañías de seguros privadas. Estos contratos tienen tasas que estamos obligados a aceptar si participamos. Entonces, por ejemplo, la compañía de seguros X permite $ 30 por una visita a la oficina. Las visitas al consultorio están designadas en los niveles 1 a 5 por el nivel de complejidad de la enfermedad, el número de diferentes trastornos cubiertos durante la visita, la complejidad de la toma de decisiones o la cantidad de tiempo que se pasa con el paciente. Algunas compañías de seguros pagan lo mismo para los niveles 3 a 5. Así que no importa si se trata de un paciente nuevo con acné o un paciente nuevo con una enfermedad potencialmente mortal que requiere dos horas de mi tiempo (y hay algunas como esta) el la compañía de seguros pagará lo mismo que para el acné que demora 10 minutos.

Entonces, si la compañía de seguros X decide que paga $ 30 (y desafortunadamente no es un número poco realista) para una visita de nivel 3, esto es lo que obtendré supuestamente a pesar de que les facture $ 2,000,000 o $ 30. Este es el contrato. Donde el paciente está en todo esto es así:

• Si el paciente tiene un deducible y no se ha satisfecho, los $ 30 dólares van a ese deducible y el paciente está obligado a pagarlo.
• Si el paciente tiene un copago de $ 10, paga $ 10 y el resto se factura a la compañía de seguros.
• Si el paciente tiene un coaseguro, de modo que la compañía de seguros pague el 80% de la visita y el paciente deba el resto, recibiré $ 24 de la compañía de seguros y le cobraré $ 6 al paciente.
• Si el paciente tiene un seguro secundario, la factura inicial va a la compañía de seguros primaria, ellos pagarán una parte. Entonces tenemos que enviar otra factura a la compañía de seguros secundaria. Pagarán una parte del resto o la totalidad. Si todavía hay algunos de los $ 30 que no se han pagado y el formulario de Explicación de beneficios (EOB) del seguro secundario dice que el paciente debe $ 1, el paciente recibirá una factura por $ 1.

Algunas compañías de seguros “pierden” un cierto porcentaje de sus reclamos presentados. Por lo tanto, mi facturador debe llamar y averiguar dónde está el pago, descubrir que el recibo “nunca fue recibido” y debe volver a enviar la factura nuevamente.

Algunas compañías de seguros, particularmente una con la que dejé de participar, reciben la factura, le envían una carta diciendo que están procesando el reclamo una vez al mes durante los próximos 5 meses (no es broma), luego, el sexto mes después de que presentamos el reclamo en En primer lugar, envían una Explicación de beneficios que niega el reclamo. Entonces, tenemos que apelar el reclamo a la misma compañía de seguros que no quiere pagarlo en primer lugar. Eso significa escribir cartas, hacer copias de registros médicos, tratando de obtener esos $ 30 pagados. Mientras tanto, he gastado en salarios a mis recepcionistas y facturadores mucho más de los $ 30 que se facturaron.

Entonces, recibimos los $ 20 de la compañía de seguros y una EOB que dice que el paciente debe $ 10. Le enviamos una factura al paciente. Si es pagado, genial. Y la mayoría son pagados, sin duda. Pero alrededor del 20-30% no lo son. Entonces le facturamos al paciente esos 10 dólares una vez al mes durante tres meses, luego los entregamos a las colecciones. La agencia de cobro, que nos cobra el 30% del dinero recuperado, intenta recuperar los $ 10 del paciente. Si tienen éxito, genial. Pero a veces no lo hacen y nos escriben una carta preguntándonos si queremos llevar a la persona a la corte para cobrar. Entonces, ¿quién se molestará con estos $ 10? Me costaría mucho más tomarme un tiempo libre para ir a la corte y tratar de ganar los $ 10 de vuelta. Entonces se da de baja como deuda incobrable. Así es como las facturas eventualmente desaparecen. Mientras tanto, estoy sentado en mi oficina tratando de decidir por qué diablos acepto el seguro en primer lugar.

Los contratos con compañías de seguros privadas establecen explícitamente que no podemos facturar al paciente más que la tarifa contratada, por lo que finalmente lo que me pagan (con suerte) son los $ 30 que la compañía de seguros permite para esta visita. Tampoco puedo facturar a un paciente si los veo sin una referencia adecuada del médico de atención primaria. Así que haré el trabajo, la compañía de seguros se niega a pagar porque no hay derivación y no podemos facturar la visita al paciente. Verificamos si existe una derivación existente para el paciente antes de que los veamos porque nos quemamos demasiadas veces “Lo traeré la próxima vez”.

Para los pacientes que pagan por cuenta propia, estamos obligados a cobrar más que las tarifas de Medicare, por lo que en mi consultorio cobramos $ 5 más de lo que Medicare pagaría por el problema o procedimiento en particular. Si cobramos menos, Medicare tiene derecho a pagarnos menos que su tarifa contratada y también a reducir sus tarifas retroactivamente.

En cuanto a cómo funcionan los hospitales, no conozco todos los detalles. Sin embargo, sí sé que los médicos que trabajan en el hospital que no son pagados por el hospital sino por las compañías de seguros directamente, pueden o no participar con todos los planes de seguro. Entonces, si viene al hospital con un pie roto y el ortopedista de turno no participa con su plan de seguro, recibirá un recibo directamente de ese médico. El hospital que generalmente participa con su plan de seguro (verifique que no todos lo hagan) facturará a su compañía de seguros por la parte de los servicios que se le proporcionaron.

Entonces, después de una respuesta muy larga, solo facturamos a las compañías de seguros (primarias y secundarias, si el paciente tiene una secundaria) con las que el paciente participa. Si hay un residuo que el paciente debe según el contrato de HIS / HER con su plan de seguro, le enviaremos una factura al paciente por el resto.

Muchos de mis colegas están fuera de la mayoría de los planes de seguro, y más se están yendo. Medicare sigue amenazando cada año con recortar sus tarifas en un 30%. Si eso sucede, todas las otras compañías de seguros también reducirán sus tarifas. Muchos médicos están listos para cerrar sus oficinas ya que no sobrevivirán a estos recortes. Simplemente considere el hecho de que, en el mejor de los casos, los médicos conservan el 40% de lo que ganan sus prácticas. Y considere lo que sucede si 3/4 de eso se corta.