Puede ser cierto dependiendo de la compañía de seguros, el tratamiento y el cargo. Probablemente no sea cierto en promedio, a menos que el “jefe de carga” para el hospital y la práctica estuvieran fuera de lugar (lo cual es completamente posible). Es más probable que hayan cobrado el 20% de los cargos de CMS (Medicare / Medicaid) y aproximadamente el 60% de los cargos cobrados a los pagadores privados (compañías de seguros con tarifas negociadas). Esas son estadísticas promedio. Como una empresa de codificación y facturación para proveedores, nuestros números de colección son mucho mejores en promedio.
Podrías estar mejor asegurado si puedes pagarlo. Es probable que desee mantener una cobertura catastrófica en caso de que tenga cáncer o una enfermedad terminal o costosa. La única manera en que actualmente puede negociar su tarifa como un “pagador individual” es pagando en efectivo. Esa es la única estipulación del gobierno que le permite a un individuo negociar una tasa similar a la de una compañía de seguros que negocia una tarifa. El “cargo” tiene que ser exactamente el mismo para cada tratamiento, pero dan descuentos a los grupos INS, CASH, y CMS les dice lo que se les pagará. Puede negociar con efectivo y pagar menos que una compañía de seguros porque hay menos trabajo administrativo en nombre de la clínica o el hospital.
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Si el OP significa que el hospital y la clínica solo reciben un pago del 20% de la tarifa ya negociada, tendría que estar de acuerdo con Joan en que esto no puede ser cierto. Tenía que haber un malentendido entre ella y el departamento de facturación. Entendí esa parte de su premisa en el sentido de que era un 20% después de haber negociado la tasa. Gracias.
Para comprender completamente el problema, voy a volver a publicar un extracto de una respuesta anterior que explica cómo funciona esto. Tenga en cuenta que los números que utilicé están compuestos. Los números pueden variar según las compañías de seguros.
En resumen, todo se basa en los contratos prenegociados que el proveedor tiene con las compañías de seguros y en los “esquemas de tarifas” establecidos por CMS (Medicare / Medicaid). Un proveedor sensato creará su “jefe de carga”, el monto que cobran a los pacientes, basado en el mejor reembolso posible + 20% o 30% (para cubrir copagos y deducibles) y se mantendrá dentro de las pautas de CMS.
Cualquiera que sea el proveedor que cobra a un paciente, tiene que cobrarle a todos los pacientes el mismo “código de procedimiento” sin importar el seguro o CMS o la falta de su
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- CASO 1: CMS (el gobierno) puede decidir pagar solo $ 1000 por ese código de procedimiento específico (un valor numérico asociado con el procedimiento que le dice a la compañía de seguros exactamente qué se hizo y por qué). Este número puede ser del 93% al 97% del costo real, sin ganancias incluidas.
- CASO 2: la compañía de seguros 1 negocia una tarifa para que sus clientes paguen 1,4 de los cargos de CMS.
- CASO 3: la compañía de seguros 2 puede negociar un cargo máximo permitido de $ 1300.
- CASO 4: Sin INS, pagador privado.
Para que la instalación o el proveedor reciban su pago, tienen que crear un “jefe de carga” para este código que facturará
(CMS FEE) * (SIN MULTIPLICADOR) + (~ AVG COPAY) =
1000 * 1.4 + ~ 20% = $ 1,680 facturados y facturados
- CASO 1: CMS paga $ 1000 (pero no cubre el costo y en muchas áreas, esto conforma la mayoría de la combinación de pagadores)
- CASO 2: la compañía INS 1 paga $ 1400
- CASO 3: la compañía INS 2 paga $ 1300
- CASO 4: ¿SIN INS? Los contribuyentes privados también pueden recibir un descuento del cargo de $ 1680. Hay una estipulación en la regla que permite a los pagadores privados negociar una mejor tarifa para un pago en efectivo, al igual que la compañía de seguros puede hacer.
Algunos detalles innecesarios, pero quizás útiles:
- Es posible que un proveedor esté cobrando un alto costo por tasa de procedimiento para cubrir su costo base con todos los contratos que pueden mostrar un descuento del 70-90% como lo indicó la pregunta original. Esto puede mostrar un gran descuento para algunos proveedores.
- Los horarios de tarifas cambian varias veces al año. Auditamos esos cronogramas de tarifas y gestionamos los contratos regularmente para nuestros clientes a fin de garantizar el cumplimiento y el reembolso apropiado. Esto es extremadamente importante!
- Como Dan Munro ha declarado anteriormente, los detalles también están en los “códigos” que usan para facturar. La mayoría de los proveedores están “bajo codificación” porque tienen miedo de perder su licencia médica si CMS determina que están “codificando”. La mejor manera de mantenerse conforme es “codificar” lo que está documentado en el cuadro del paciente.
- Los proveedores pueden optar por aceptar un seguro (estar en la red) o no. Los proveedores también pueden optar por no aceptar CMS (Medicare / Medicaid).
Espero que aclare lo que realmente está pasando con una tasa negociada del 20%.
