Respuesta corta: ha empeorado, pero no tan recientemente como sugiere. Es una función de dos componentes críticos, que no está tan relacionado con el seguro como él lo implica. Sí, las compañías de seguro deben incluir más en las primas de lo que pagan en las reclamaciones, pero eso es cierto para cualquier (y todos) los grupos de riesgo.
Respuesta más larga: la respuesta más larga es que hemos vivido con el dilema moral durante décadas, por lo que no es tan nuevo, y si bien continúa empeorando, es solo recientemente que el debate ha comenzado a analizar por qué.
Hay dos grandes componentes que impulsan el dilema, y ambos han estado con nosotros durante décadas.
- El sistema de salud de EE. UU. Y todos sus componentes (farmacéuticos, hospitales, médicos y sí-pagadores) se han optimizado en términos de ingresos y beneficios. No es seguridad y calidad.
- De todos los países industrializados, EE. UU. Es el único con cobertura de salud “selectiva”, no cobertura “universal”. NB: La cobertura universal NO es lo mismo que la atención médica de “pagador único”, aunque los dos a menudo se agrupan (a menudo en la búsqueda de una agenda política).
Entonces, ¿cómo funciona esa “cobertura de salud selectiva” para nosotros? Es un desastre porque hay grandes variaciones en el tipo de atención médica asociada a nuestros diferentes grupos. Así es como se ven las piscinas en los EE. UU.
- Medicare: más de 65 años (alrededor de 44 millones)
- Medicaid: bajos ingresos (alrededor de 50 millones)
- VA (alrededor de 8 millones de veterinarios)
- Fed / DoD (alrededor de 9 millones)
- Indian Health Services (alrededor de 2 millones)
- Seguro de salud patrocinado por el empleador (alrededor de 149 millones)
- Sin seguro (alrededor de 50 millones)
Ahora, para ver por qué este es un gran problema económico, debemos comprender la forma en que el sistema de salud reconoce los ingresos de cada uno de los diferentes grupos. Aquí está esa tabla:
Si eliminamos el VA (que tiene su propio sistema), podemos ver en esta tabla cómo un hospital típico reconoce los ingresos de los 4 pools restantes. En efecto, Medicare, Medicaid y (por supuesto) los no asegurados se consideran un margen negativo para un hospital. El único margen positivo para un hospital es el grupo comercial (que es en gran medida seguro patrocinado por el empleador). Afortunadamente, el comercial es el más grande de todos (alrededor de 150 millones), por lo que ha sido relativamente fácil (históricamente) subir las tasas comerciales para compensar las otras 3 piscinas.
¿Cómo pueden las empresas crear historias de éxito con coaching de salud digital?
Pero eso es finito, y hemos llegado a un punto donde todos han sido exprimidos hasta el punto de ruptura. Esta presión se estaba acumulando a medida que las 3 piscinas de la derecha siguieron creciendo, lo que obligó a aumentar la presión sobre las cargas al único pozo positivo de la izquierda.
Entonces, sí, hay un dilema moral en el sentido de entregar un recurso limitado a toda una población, pero nuestro sistema es especialmente vulnerable dado que se ha optimizado en torno a los ingresos y las ganancias, y no a la seguridad y la calidad. El dilema moral, sin embargo, es mucho más grande que el dilema de la industria de seguros para recibir más en primas y pagar menos en reclamaciones. Esa es una visión demasiado estrecha de los desafíos sistémicos a nuestro sistema en general, y la lógica es muy defectuosa. Como compañía de seguros: ¿por qué quiero negar los reclamos? Cada reclamo que proceso tiene * alguna * ganancia, entonces, ¿por qué iba a negar los reclamos? Eso es realmente una reliquia de la época anterior a Obamacare (cuando los pagadores no tenían reglas de MLR, y podían seleccionar a los clientes más saludables al negar la cobertura según las condiciones preexistentes). Hoy en día, esas opciones para un pagador ya no existen, las tarifas son uniformes en todos los tipos de pacientes, nadie puede ser rechazado, y hay (como mínimo) 10 beneficios esenciales para cada política.
Mientras tanto, existe el mismo dilema moral para la industria farmacéutica (aproximadamente el 10% de nuestro NHE), hospitales (como se ha visto anteriormente, alrededor del 31% de NHE) y otros servicios clínicos / de proveedores (alrededor del 20% de NHE) . De todas las categorías del gasto nacional en atención médica (NHE, por sus siglas en inglés), el seguro es un componente relativamente pequeño, y esta es la tabla:
NB: Este cuadro es para 2010, y nuestro NHE actualmente supera los $ 3 billones, pero las categorías de los componentes se mantienen relativamente constantes.
Yo diría que el mayor dilema es tener “cobertura de salud selectiva” y no “cobertura de salud universal”. Esto también se destacó recientemente como la mayor variable individual entre nuestro sistema y otros 10 países industrializados. En esa comparación reciente, al sistema de salud de los EE. UU. No le fue bien:
La sanidad de EE. UU. Está clasificada como la última muerte en comparación con otros 10 países
