No hay una respuesta simple y específica para eso. He revisado reclamos anuales por cientos de años-grupos. ¿Puede decirme la diferencia entre un error de facturación y un fraude? ¿Cuántas clases de errores de facturación pueden hacerse por varias personas?
Tengo un ejemplo personal. Tuve mi vesícula biliar hace más de 20 años. Revisé mi factura. Pude haber sido el único paciente en todo el hospital ese año que realmente examinó cada artículo en una factura de hospital de 5 días. Estuve sin tomar “orales” durante 4 días, incluso sin medicamentos orales. En mi factura estaban 5 días de medicamentos por vía intravenosa / inyectables y páginas posteriores a los 5 días de medicamentos orales. Eso es algo que busca el software que escribí, doble facturación en todo tipo de circunstancias. Sin embargo, para captar eso, uno debería estar buscando medicamentos orales e IV que de otro modo serían duplicados. Mi compañía de seguros no lo entendió. Los llamé y pude hablar profesionalmente con sus fraudes. No estaban felices de estar pagando el doble por todas esas cosas. Yo, y ellos, dudamos de que se tratara de una situación de fraude, por lo que era probable que se tratara de un error de facturación. Nunca descubrieron cómo y por qué se facturaron dos veces. Todos tenían el rastro de papel requerido. Por algún motivo, la farmacia preparó y distribuyó todo, y nadie sabe siquiera qué sucedió con los medicamentos adicionales, solo que algunos de ellos eran sustancias controladas.
Los protocolos que se usan, y muchos de ellos se utilizan están evolucionando todo el tiempo; tan pronto como se encuentra un tipo de fraude y se detecta otro, aparece otro. Lo mismo ocurre con los errores de facturación, tan pronto como el software detecta automáticamente los errores, nunca se escabulle nuevamente. Un nuevo empleado a menudo puede ser la causa de algunos de ellos porque cometen errores que nadie más ha cometido.
En nuestras revisiones realizamos todo tipo de comprobaciones de software y, por supuesto, una buena revisión anticuada en busca de cualquier cosa extraña. También hablamos con las personas que ingresan a reclamos preguntándoles qué notaron sobre diferentes compañías. Fue una competencia constante como con el IRS frente a las exenciones de impuestos políticos.
