Un “copago” es una suma pagada por el titular de la póliza a cualquier proveedor médico en cada ocasión de servicio que está cubierto por el seguro.
Un “deducible” es una contribución ANUAL del titular de la póliza para TODAS las ocasiones de servicio cubiertas por TODOS los proveedores. Una vez que se ha alcanzado el monto del deducible, el seguro paga el costo del servicio por el resto del año, a excepción del copago. La cobertura para las familias generalmente tiene 2 deducibles; uno para cada persona y otro para la familia en general. Una vez que se ha alcanzado el deducible familiar, se eliminan los deducibles individuales.
Ejemplo: La póliza tiene un copago de $ 10 por visita al consultorio, un deducible anual de $ 500 por miembro de la familia y un deducible máximo anual de $ 2,500.00. Al comienzo de un año de póliza, se aplica el monto total de todos los deducibles. Esto es lo que le puede pasar a la familia Jones, que incluye al Sr. y la Sra. Jones y a 2 niños: Judy y John:
- 15 de enero: la joven Judy Jones tiene una visita al consultorio del pediatra. Costo de la visita: $ 110.00. Se aplica un copago de $ 10.00; a la compañía de seguros se le factura $ 100.00. El seguro no paga nada porque no se cumple el deducible. Daddy Jones paga la factura del médico de $ 100.00
- El deducible de Judy se reduce en $ 100 a $ 400.00. El deducible familiar máximo se reduce en $ 100 a $ 2,400.00.
- 12 de marzo: Daddy Jones tiene una uña del dedo gordo encarnada, y visita al Dr. Vomitous, su médico habitual. Vomitous le da a Daddy una referencia al podólogo Dr. Toeman. Toeman realiza un procedimiento de oficina menor para resolver el problema. La factura de Vomitous es de $ 110.00. Daddy Jones paga $ 10 de copago, el seguro tiene un costo de $ 100.00. Toeman factura $ 360.00, Papá paga $ 10 de copago y el seguro factura $ 350.00.
- Para la factura Vomitous de $ 100, el deducible para Daddy Jones se reduce de $ 500 a $ 400. El máximo. El deducible familiar también se reduce de $ 2,400 a $ 2,300. Para la facturación de Toeman de $ 350, el deducible para Daddy se reduce de $ 400 a $ 50, y el deducible máximo familiar se reduce de $ 2,300 a $ 1,950. El seguro no paga nada, porque los deducibles aún no se han cumplido.
- 22 de abril: Son John tiene apendicitis, y se apresura a la sala de emergencias. Es admitido a cirugía y acumula una facturación total de $ 6,500 para el alojamiento en el hospital y las facturas del cirujano. Copagos totales de $ 20 ($ 10 por hospital, $ 10 por cirujano). El seguro tiene un costo de $ 6,460.00.
- El seguro aplica el deducible de John de $ 500.00 a las facturaciones de $ 6,460 y paga $ 5,960.00. Papá paga una diferencia de $ 500. El seguro también aplica la facturación al máximo restante. Deducible familiar de $ 1,950, que ahora está completamente borrado. CUANDO SE ALCANZA EL DEDUCIBLE MÁXIMO FAMILIAR, TODOS LOS DEDUCIBLES INDIVIDUALES TAMBIÉN SE CUMPLEN.
- Junio-diciembre: La familia Jones tiene muchas otras ocasiones de servicio. Pagan el copago de $ 10 por cada uno, pero nada más, porque los deducibles se han satisfecho.
- Enero (del próximo año): Comience de nuevo.
Tenga en cuenta: SU cobertura puede, y probablemente VA, variar de la anterior, que se ofrece solo a modo de ejemplo.
Pero la idea básica es la misma: el copago se paga todo el tiempo; el deducible se aplica hasta que se haya cumplido y luego no más hasta el próximo año de póliza.
