Hay un problema con su pregunta y tiene que ver con el vocabulario. En la industria del seguro de salud, los términos “deducible” y “de bolsillo” tienen dos significados distintos:
Deducible: la cantidad anual que debe cumplir antes de que se apliquen sus porcentajes de beneficios.
De su bolsillo (OOP): abreviatura de “máximo de bolsillo”. Este es el monto que, una vez cumplido, su seguro cubrirá los servicios al 100% por el resto del año de su plan.
Prima: cantidad mensual que paga para tener seguro y se le paga directamente a su compañía de seguros. Su prima no tiene nada que ver con su deducible o de su bolsillo.
Tuve que leer tu pregunta varias veces para tratar de discernir el significado.
El deducible y el desembolso directo se pagan a sus proveedores. En algunos planes, la cantidad deducible se considera parte de su bolsillo y en otros se considera separada. Consulte con su compañía de seguros para saber si está combinada con la suya. Para obtener más información sobre cómo funcionan los deducibles, consulte mi respuesta. ¿Cómo sabe una compañía de seguros cuánto ha pagado por su deducible?
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Aquí hay un ejemplo simple de cómo un deducible y un desembolso personal funcionan juntos:
Digamos que su deducible es de $ 1,000 y su desembolso es de $ 10,000. Para este ejemplo, su deducible no se cuenta como parte de su bolsillo (esto es común). A partir de aquí, tomemos dos escenarios de ramificación diferentes.
- Se lastima seriamente y necesita una cirugía de $ 200,000. Usted sabe que los primeros $ 1,000 serán su responsabilidad antes de que se apliquen los beneficios de su plan. Luego, por los $ 199,000 restantes, cualquiera que sea su beneficio de cirugía se aplicará. Por una cantidad tan grande, probablemente no importará porque alcanzará ese máximo de $ 10k de su bolsillo, independientemente de si su seguro cubre el 50% o el 90% de la cirugía. Todo lo que necesita saber es que tendrá que cubrir un total de $ 11,000 (deducible + OOP) y su seguro se hará cargo del resto. De esta manera, puede ver este $ 11k como su techo, lo máximo que tendría que pagar en un año. Está contento porque la cantidad que termina pagando es mucho mejor que si no tuviera seguro.
- Usted es relativamente saludable y solo va al médico un par de veces al año. Lo poco que paga por ir al médico apenas hace mella en su deducible y, muy pronto, es enero y su deducible se renueva. Ahora tienes que comenzar a quitarlo de nuevo. No está contento porque siente que está pagando una prima mensual por un seguro del que no ve ningún beneficio.
Los dos puntos anteriores son importantes porque, para una persona relativamente sana, generalmente es mejor inscribirse en un plan que tiene un deducible alto y una prima baja, viendo su seguro como una red de seguridad en caso de que se lastime gravemente. Esto se debe a que no tendrá que pagar más que su deducible más OOP. Por el contrario, para alguien que tiene muchos problemas, podría ser mejor obtener un plan de prima alta con un deducible más bajo para que sus beneficios comiencen a aplicarse antes (ya que alcanzará su deducible antes).
Las frustraciones más comunes que veo con respecto a los planes de salud se deben a que se eligió el plan equivocado. Por ejemplo, una persona necesitada elige un plan con un deducible alto (porque quiere una prima baja) y apenas alcanza su deducible y se renueva el año de su plan. O bien, una persona sana no ve su plan como la red de seguridad que es, y elige un plan de prima alta para reducir su deducible solo para raramente alcanzar su deducible de todos modos.
* Tenga en cuenta que lo anterior es un ejemplo simplista destinado a explicar los conceptos básicos de cómo funciona el seguro de salud. Por lo tanto, no incluía descuentos contractuales, servicios dentro de la red o fuera de la red ni ningún otro factor que pudiera complicar el problema. Por favor, póngase en contacto con su compañía de seguros si tiene dudas sobre su política.
