Los republicanos nunca aceptaron la Ley de Asistencia Asequible. Esto no es noticia; hubo disputas partidistas sobre la ley mucho antes de que se aprobara. Sin embargo, la disputa no es realmente impulsada por las fiestas. Para un proyecto de ley identificado con el Partido Demócrata, contiene muchas concesiones a las preferencias procesales republicanas: intercambios basados en el estado en lugar de un solo grupo federal, corporaciones privadas en lugar de públicos, e incentivos de mercado en lugar de comando y control directos ( Matt Grossmann y David A. Hopkins, El lío de la reforma de salud: tratando de alcanzar objetivos Demócratas a través de medios republicanos, Vox, 13 de septiembre de 2016).
Es evidente que estas características no aseguraron el paso sin problemas, perdón por la expresión, y no han contenido los costos tanto como los estudiantes conservadores de la política de salud pensaban que lo harían. Se puede argumentar que el enfoque republicano a la reforma de la salud en realidad no se ha intentado, y tiene sentido preguntar qué podría haber logrado la ley con más cooperación republicana. Pero al final resultó que la cooperación era demasiado para esperar. Los republicanos, en la administración Obama y en la actualidad, no creían verdaderamente en el objetivo de la política de expandir la cobertura de salud, para empezar.
Si esto suena como un reclamo extremo, no es necesario que me lo quites. Tómelo en cambio de Philip Klein, GOP fallará en Obamacare si no pueden admitir una verdad simple, Washington Examiner, 6 de enero de 2017:
Los republicanos … están teniendo dificultades para afirmar una verdad simple, que dice algo como esto: “No creemos que sea responsabilidad del gobierno federal garantizar que todos tengan seguro de salud”.
El principio en cuestión para Klein refleja la comprensión conservadora de la relación entre la asistencia médica y el seguro de salud. Los conservadores no se equivocan al argumentar que el seguro hace que la provisión de servicios de salud sea más costosa de lo que sería de otra manera. Los planes de seguro siempre enfrentan dos desafíos básicos.
- Riesgo moral. Llevar un seguro contra un riesgo determinado reduce el incentivo para evitar ese riesgo. El resultado general es que los eventos adversos ocurren más a menudo a las personas que tienen seguro, y las mayores pérdidas requieren primas incrementadas para compensarlas.
- Selección adversa. Las personas que no corren un gran riesgo de eventos adversos evitan el costo de asegurar contra ellos. Aquellos que voluntariamente compran seguros, por lo tanto, tienen la mayor cantidad de riesgos, incurren en las mayores pérdidas y contribuyen más al aumento de los costos de las primas.
Por estas razones, la preferencia conservadora es que los consumidores financien su atención médica con un seguro tan infrecuente como sea posible. Si los consumidores pagaran de su bolsillo los gastos de atención médica rutinarios, dicen, la competencia actuaría de la manera habitual y reduciría los precios. Desde este punto de vista, las garantías de seguro de salud son para personas con mayores gastos, no para la población en general; y no todas las personas necesitan un paquete de beneficios de salud esenciales, tampoco.
A veces, sin embargo, el precio de un dispositivo médico o intervención dado es más alto de lo que cualquier persona razonablemente podría pagar. Para este tipo de situaciones, los conservadores favorecen un tipo específico de póliza de seguro: una que cubre pérdidas extremas debido a eventos adversos raros. Lo llaman “cobertura catastrófica”. Esto le da a Klein una escapatoria, y él lo toma. Como escribe en otra ocasión, y lo he citado antes [1]: “La principal política que tendría sentido para alguien sin muchas facturas médicas es la cobertura catastrófica que protegería contra la ruina financiera en caso de un accidente o enfermedad inesperada importante, pero, de lo contrario, las personas pagarían de su bolsillo las visitas de rutina al médico “(Obamacare aún lucha por inscribir a los jóvenes, Washington Examiner, 12 de enero de 2017).
Esta no es una concesión pequeña o inconsecuente. Algunos de nosotros ya requerimos niveles más altos de apoyo financiero de los que podríamos haber anticipado de antemano. Una lesión o enfermedad grave puede afectar nuestra capacidad de mantenernos. O podemos desarrollar condiciones que requieren gastos relativamente bajos pero recurrentes, más allá de lo que las personas más saludables deben soportar. Estos riesgos solo aumentan a medida que envejecemos, y se puede entender que todos ellos califican bajo la rúbrica de pérdida catastrófica. Klein puede pensar que la rúbrica establece un límite significativo en el nivel de beneficios requerido para calificar un plan de salud como “integral”, pero realmente no lo hace.
Si necesito atención de rutina más intensiva por algún motivo, el objetivo de política que más me convenga, individualmente, es no dejar que el mercado fije el precio de mi tratamiento. Hay dos razones básicas para esto. Primero, preferiría no pagar más por mi atención médica que una persona sana. Sin embargo, cada vez que realizo una visita de emergencia al médico, incurro necesariamente en un gasto que una persona más sana o afortunada no tiene que soportar. (Piénselo en términos de costo de oportunidad: cada dólar que gasto en atención médica es uno que no solo no puedo gastar en otros bienes, sino que probablemente preferiría gastar en otro lugar). Por esa sola razón, la presunción de que está en cualquiera el interés individual para incurrir en más gasto médico de lo necesario es sospechoso. Sin embargo, eso es lo que la política de cuidado de salud conservador parece requerir.
En todos los países avanzados, los seguros vienen con algún nivel de costo compartido. (Esto es, de manera realista, el único medio posible de mitigar los problemas causados por el riesgo moral y la selección adversa). La distribución de costos es más alta en los Estados Unidos que en la mayoría de los demás países. Uno podría esperar que ejerza parte de la presión a la baja que los conservadores esperan ver en los precios en el mercado. Sin embargo, esto no ha sucedido. En cambio, no solo siguen subiendo los precios, sino también la participación del PIB en el sector de la salud del país. Eso me lleva a mi segunda objeción a los precios de mercado en el cuidado de la salud. Contrariamente a la doctrina del libre mercado, no hay garantía de que el mercado llegue al precio más bajo. En ausencia de un límite en la distribución de costos, también existe, por definición, ningún límite sobre cuán extorsivo puede ser el precio que cobran las empresas. Y, como he argumentado antes (respuesta de Austin Spencer a Dado que su plan contendrá muchas disposiciones de la ACA (Obamacare), ¿por qué los republicanos están tan decididos a revocar el acto en lugar de revisarlo?), Si la necesidad es lo suficientemente urgente, en cuanto a la atención de emergencia, no hay límite en lo que los consumidores están dispuestos a pagar. Existen negocios para maximizar las ganancias, y cobrar el precio más alto que el mercado soportará, incluso si muchos consumidores no pueden pagarlo, es un método básico para lograrlo. De hecho, ese comportamiento es característico de los mercados de artículos de lujo (Geoff Mann, Desmontaje obligatorio: una guía de campo para el capitalismo real existente [Edimburgo: AK Press, 2013], capítulo 4).
Tan pronto como nos comprometemos a asegurarnos de que las personas tengan seguro contra el riesgo “catastrófico”, también estamos implícitamente comprometidos a garantizar que estén asegurados contra cualquier otro tipo de riesgo que pueda estar asociado. Una vez que hacemos esa concesión, hay pocas razones para no proporcionar un nivel de seguro tan completo como podamos. El seguro integral resulta ser la forma más sencilla de igualar el gasto de los consumidores, en todos los niveles de salud y todas las vicisitudes del destino, y para garantizar que a nadie se le niegue el tratamiento continuo por falta de medios para financiarlo.
Notas a pie de página
[1] La respuesta de Austin Spencer a Si los republicanos tienen una mejor alternativa al Obamacare, ¿por qué no la están promoviendo?
