Si el aumento de precios ocurre en la industria médica, ¿dónde obtienen las compañías de seguros el dinero para cubrir el costo excedente?

He observado que los terceros pagadores, ya sean compañías de seguros, gobierno, fideicomisos, etc., cobran las primas por la cobertura de salud de sus beneficiarios. También son estos mismos terceros pagadores quienes establecen y / o negocian el reembolso a proveedores de servicios de salud, por ejemplo, médicos, clínicas, hospitales, etc.

La base de reembolso, ya sea la tarifa por servicio de los cargos por línea de pedido o la capitación por paciente por mes, o lo que sea, es establecida por los terceros pagadores en base a “tómalo o déjalo”. La mayoría de las compañías de seguro médico establecerán el reembolso por medios actuariales. El gobierno de los EE. UU., A través de la Administración de Medicare, tiene probablemente la mejor base de datos para cada procedimiento y código de diagnóstico utilizado por los proveedores, junto con las tasas promedio de reembolsos basados ​​en la distribución geográfica.

Se requiere que una aseguradora establezca un conjunto de riesgos para cubrir los costos anticipados de los servicios prestados a sus beneficiarios en cualquier momento dado. Esto está determinado por la aritmética actuarial. Esencialmente, este es el medio por el cual la aseguradora establece la prima para cualquier plan de seguro dado, al mismo tiempo que acepta el riesgo potencial de las condiciones preexistentes y agrega a este precio los costos administrativos, las relaciones públicas y la rentabilidad. El posible exceso de costo está cubierto de manera segura, generalmente por gastos generales existentes o mediante la compra de reaseguros, a menos que ocurra una pandemia que afecte a todos sus beneficiarios, la llamada cláusula de escape de fuerza mayor .

¿Quién puede poner precio a Gouge? No los proveedores en una situación de riesgo cubierto donde el beneficiario está asegurado por los servicios elegibles prestados. Pero no hay nada que controle (es decir, regule) las primas que se le pueden cobrar a un beneficiario por el seguro. Un viejo adagio: quien controla el flujo de dinero, dicta los términos.

Teneduría de libros: la mayoría de las instituciones médicas cobran un sobreprecio excesivo por sus servicios (consulte a cualquier encargado de cobros institucional) sabiendo que se les reembolsará a una tarifa más baja. Las compañías de seguros reducen las tasas de reembolso, brindan servicios médicos o aumentan las primas, los copagos y los deducibles para mantener los costos bajo control. Una mirada a las bonificaciones ejecutivas lo convencerá de que muchas aseguradoras están jugando juegos financieros con el sistema.

Bueno, en primer lugar, las compañías de seguros tienden a negociar con proveedores de servicios de salud a precios mucho más bajos.

También es posible que simplemente no cubran ciertos tratamientos costosos.

También utilizan gente joven y saludable que no necesita tratamiento como una ganancia prácticamente pura para compensar a las personas más enfermas y caras.

Pero después de todo esto, nos pasarán la factura, sí. Eso es parte de por qué el seguro es tan caro.

En primer lugar, la mayoría de las compañías de seguros han negociado contratos con muchos hospitales y médicos. Han negociado lo que pagarán por servicios específicos. Tienen disposiciones para pagar menos o nada por los servicios fuera del plan, excepto en casos de verdadera emergencia en la mayoría de los casos. Entonces, el aumento de precios no puede ocurrir.

En cuanto a su segundo punto, ¿sabe siquiera qué le paga la compañía de seguros a un médico? Todo lo que sabes es lo que dice el contrato que tienes. ¿Cuál es su copago? Cuál es tu deducible Qué médicos y hospitales están en su plan y cuál es la prima mensual. Deberá leerlos todos, hacer una hoja de cálculo en los diferentes planes. Vea si sus médicos actuales están en los planes si desea conservarlos y, por último, haga suposiciones sobre su salud durante el próximo año para decidir qué compañía y qué plan funcionarán mejor para usted. Obamacare hizo que todos fueran fáciles de comparar. Buena suerte con lo que se viene abajo con los planes republicanos si alguna vez logran actuar juntos. Lo necesitaras.