He observado que los terceros pagadores, ya sean compañías de seguros, gobierno, fideicomisos, etc., cobran las primas por la cobertura de salud de sus beneficiarios. También son estos mismos terceros pagadores quienes establecen y / o negocian el reembolso a proveedores de servicios de salud, por ejemplo, médicos, clínicas, hospitales, etc.
La base de reembolso, ya sea la tarifa por servicio de los cargos por línea de pedido o la capitación por paciente por mes, o lo que sea, es establecida por los terceros pagadores en base a “tómalo o déjalo”. La mayoría de las compañías de seguro médico establecerán el reembolso por medios actuariales. El gobierno de los EE. UU., A través de la Administración de Medicare, tiene probablemente la mejor base de datos para cada procedimiento y código de diagnóstico utilizado por los proveedores, junto con las tasas promedio de reembolsos basados en la distribución geográfica.
Se requiere que una aseguradora establezca un conjunto de riesgos para cubrir los costos anticipados de los servicios prestados a sus beneficiarios en cualquier momento dado. Esto está determinado por la aritmética actuarial. Esencialmente, este es el medio por el cual la aseguradora establece la prima para cualquier plan de seguro dado, al mismo tiempo que acepta el riesgo potencial de las condiciones preexistentes y agrega a este precio los costos administrativos, las relaciones públicas y la rentabilidad. El posible exceso de costo está cubierto de manera segura, generalmente por gastos generales existentes o mediante la compra de reaseguros, a menos que ocurra una pandemia que afecte a todos sus beneficiarios, la llamada cláusula de escape de fuerza mayor .
¿Quién puede poner precio a Gouge? No los proveedores en una situación de riesgo cubierto donde el beneficiario está asegurado por los servicios elegibles prestados. Pero no hay nada que controle (es decir, regule) las primas que se le pueden cobrar a un beneficiario por el seguro. Un viejo adagio: quien controla el flujo de dinero, dicta los términos.