Se requieren planes para cubrir los servicios; sin embargo, siempre trato de evitar decir que el plan “pagará los servicios”.
Esto es porque
- los beneficios se pueden aplicar a su deducible, por lo que se le puede pedir que pague de su bolsillo al proveedor hasta que se satisfaga el monto del deducible.
- Para que se cubran los servicios (no necesariamente “pagados”, pero al menos aplicados a su deducible), debe seguir todas las pautas del plan, incluido el uso de proveedores participantes o “dentro de la red”, obtener referencias requeridas y ciertos servicios. , obteniendo una preautorización.
- Puede haber límites en el número de visitas o servicios permitidos, sin embargo, hay una disposición de Paridad de Salud Mental que básicamente dice que un trastorno de salud mental debe tratarse como cualquier otra afección médica, por lo que los límites están sujetos a “necesidad médica”.
Aquí está el requisito tal como se establece en la ACA.
SEGUNDO. 1302 [42 USC 18022]. REQUERIMIENTOS ESENCIALES DE BENEFICIOS DE SALUD
(b) BENEFICIOS ESENCIALES DE SALUD.-
(1) EN GENERAL.- Sujeto al párrafo (2), el Secretario definirá los beneficios de salud esenciales, excepto que dichos beneficios incluirán al menos las siguientes categorías generales y los artículos y servicios cubiertos dentro de las categorías:
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(A) Servicios de pacientes ambulatorios.
(B) Servicios de emergencia.
(C) Hospitalización.
(D) Cuidado de maternidad y recién nacido.
(E) Servicios de salud mental y trastorno de abuso de sustancias, incluido el tratamiento de salud conductual.
(F) Medicamentos recetados.
(G) Servicios y dispositivos de rehabilitación y habilitación.
(H) Servicios de laboratorio.
(I) Servicios preventivos y de bienestar y manejo de enfermedades crónicas.
(J) Servicios pediátricos, que incluyen cuidado bucal y de la vista.