En general, sí. Es posible que requieran varias formas de comprobación para determinar si los servicios de salud solicitados o brindados son lo que se denomina “médicamente necesarios” y proporcionan el nivel de atención médicamente apropiado.
También tienen la discreción de denegar el reembolso o de retener la autorización para servicios que se consideran no cubiertos, experimentales, de investigación o no según el estándar de atención aceptado. Algunos conservan catálogos de artículos específicos que no reembolsarán.
Las aseguradoras generalmente también emplean a profesionales médicos, tanto médicos como enfermeras, para revisar casos individuales prospectivamente, durante la atención (administración de casos) y retrospectivamente, así como para promulgar y mantener pautas y políticas médicas.
Es abrumador contemplar que hay muchos manuales de políticas y procedimientos no complementarios, masivos y a menudo suficientes, en uso por las aseguradoras de todos los tamaños que participan en la toma de decisiones cotidianas sobre quiénes pueden recibir los servicios entre sus asegurados, qué se cubrirá, dónde y cuándo se aprobará.
