En el seguro de salud, los reclamos y / o la cobertura son comúnmente denegados por varias razones:
- El tratamiento está específicamente excluido (por ejemplo, cirugía electiva)
- El tratamiento tiene poca eficacia
- El tratamiento es experimental
Cuando una compañía de seguros niega la cobertura, deben proporcionarle un motivo específico para la denegación. Su primera acción es solicitar el motivo de la denegación a su asegurador.
Con esa razón en la mano, debe determinar si la declinación es razonable o no. Si, por ejemplo, la política niega la cirugía electiva, y usted elige tener una fusión vertebral simplemente porque ‘parece genial’, entonces su compañía de seguros está justificada para negarla.
OTOH, si varios doctores han diagnosticado problemas serios derivados de su situación, e indican que la fusión es necesaria, entonces la compañía de seguros está aplicando de manera inapropiada la exclusión de “cirugía electiva”.
Esencialmente, debe ser un detective y razonar con su compañía de seguros. Cuando tenga los hechos apropiados para respaldar su posición, apele la denegación a los niveles superiores en la organización de reclamos. Hay momentos en que un ajustador toma una posición inapropiada, y las mentes diferentes y más tranquilas tomarán una decisión diferente.
Buena suerte.
