Gran parte de la diferencia entre el reembolso de Medicare y la de un pagador regional de terceros está determinada por la forma en que se estableció el programa de tarifas. Medicare basa sus tarifas para cualquier procedimiento médico determinado en el reembolso medio determinado a partir de una muestra de todo Estados Unidos. Por ejemplo, Medicare podría reembolsar una tarifa base de $ 1,975 por CPT 77301, independientemente de si el procedimiento se realizó en Ames, Iowa, Los Ángeles, California o Miami, Florida.
Los seguros privados de salud se rigen a nivel regional. Al determinar las tarifas que contratará con los proveedores, estos pagadores utilizan sus propios conjuntos de datos locales para lo que se conoce como cargos habituales y razonables realizados por todos sus proveedores contratados que realizan los mismos servicios. Los proveedores que aceptan la asignación de Medicare pueden cobrar a sus pacientes el 125% del reembolso prevaleciente de Medicare; proveedores que no pertenecen a Medicare, porcentaje significativamente más alto. (Para algunas prácticas clínicas que se establecieron a principios de la década de 1990, su índice de perfil podría ser tan alto como el 250% de la tasa actual de Medicare).
Si las aseguradoras privadas pagan a sus proveedores la tasa del 125% en el ejemplo anterior, entonces el reembolso sería de alrededor de $ 2,470. Además, habría ajustes adicionales y realistas para los costos de vida locales que son permitidos por las comisiones de seguros locales.
