¿Por qué es tan difícil para los pacientes saber los gastos de bolsillo de los servicios médicos antes de recibir una factura?

Las personas no entienden lo que compran en un seguro de salud o servicios de atención médica y …

Si bien tienden a preguntar sobre las características y los beneficios del seguro de salud, rara vez preguntan qué van a obtener cuando se trata de servicios de atención médica reales o lo que va a costar.

La discrepancia entre lo que se factura y lo que realmente se paga tiene que ver con las diversas formas en que los proveedores médicos cobran a diferentes personas por los mismos servicios.

La cobertura gubernamental de Medicare y Medicaid paga mucho menos a los médicos y hospitales que los seguros privados o las personas adineradas. Los médicos y los hospitales compensan sus pérdidas en pacientes de Medicare y Medicaid transfiriendo ese costo a todos los demás.

Los clientes que pueden pagar en efectivo a menudo pueden negociar menores costos de médicos y hospitales porque los proveedores médicos tienen menos papeleo para procesar (y mucho menos costos de papeleo) cuando no están involucrados terceros (como el gobierno o una compañía de seguros).

Gran parte del problema (en mi opinión) es que las diferencias de precios son invisibles para los consumidores.

Piensa sobre esto…

Usted va a la tienda de comestibles y frente a usted, en la cola, al momento del check out, hay alguien en cupones de alimentos a quien le cobran un 25 por ciento menos por la misma comida que está comprando. Detrás de usted en línea hay una tercera edad que también paga un 25 por ciento menos.

La ley exige que la tienda de comestibles cobre menos al destinatario de la asistencia social y a la tercera edad, pero apenas es suficiente para que la tienda de comestibles salga de la cuenta – ADEMÁS – tienen que pagar un extra para procesar las tarifas de la tarjeta de bienestar EBT.

Usted tiene que pagar más porque la tienda de comestibles lo está utilizando para pagar los otros 2 en línea.

Esa es la forma en que la sanidad es EE. UU. Y, en algún momento, puede que tenga que terminar.

Cada compañía de seguros tiene su propio acuerdo negociado con un hospital. El monto de “efectivo” tiene que parecer grande porque la compañía de seguros garantiza solo una parte. El otro 10 o 20% podría ser de pago del paciente, y el paciente puede o no pagar. Entonces estos valores a menudo pueden ser inflados. Otro factor es que hay una “cantidad permitida” de una compañía de seguros para un servicio (digamos 500 dólares en un servicio de 800 dólares) y luego el paciente tiene que pagar un coseguro basado en esa cantidad más baja. No es como si alguien simplemente le entregara los calendarios de tarifas y las cantidades permitidas a un paciente en un hospital. Entonces, te sorprenderás. Sin embargo, si pregunta en el momento del servicio en una clínica y sabe cómo funciona su seguro (cuánto le ha dejado su deducible y cuál es su coseguro por los lugares dentro de la red) puede resolverlo rápidamente, porque la oficina puede proporcionar la cantidad probable permitida. Me complace ayudar a que alguien solucione esto; pregunte en twitter.

Pero si alguien de la mafia japonesa simplemente se acerca a la puerta, es probable que el hospital cargue la cantidad total no descontada. Figuras de pandillas japonesas obtuvieron nuevos hígados en UCLA

Incluso para pacientes muy conocedores del seguro de salud, a menudo es difícil saber por adelantado cuánto tendrá que pagar (gastos de bolsillo). Los siguientes factores pueden afectar cuánto debe pagar el paciente:

1. El deducible y el estado del paciente para alcanzar el deducible correspondiente a ese año.

2. El estado del paciente re: el máximo de desembolso para el año.

3. El monto facturado por el médico.

4. El monto permitido de la compañía de seguros, basado en cargos razonables y habituales.

5. Si el médico es el médico de atención primaria del paciente o un especialista.

6. Si el doctor es un proveedor participante.

7. Si el doctor es un proveedor preferido.

8. Si los cargos acumulativos permitidos exceden cualquier umbral (dólares o visitas) para la condición o procedimiento para el año.

9. El copago (dólares) o coaseguro (%) requerido por el paciente para el tipo de cargo o médico, teniendo en cuenta el estado de los deducibles para el año.

Lo anterior es lo que puedo pensar en este momento. Es posible que haya pasado algo por alto, o que no haya sido completamente exacto al describir los factores. Los expertos en seguros pueden revisar y probar esto. Dependiendo de la perspectiva, puede o no ser complicado. Lo anterior indica por qué el paciente o el consultorio del proveedor no siempre puede determinar el monto exacto de su bolsillo antes o después de la visita.

La diferencia entre el monto facturado y la cantidad permitida es que el primero representa los dólares facturados por el proveedor. La cantidad permitida representa la cantidad (dólares) permitida por la compañía de seguros basada en cargos razonables y habituales para el tipo de proveedor, procedimiento y área geográfica. La mayoría de los artículos anteriores se aplican a la cantidad permitida, no a la cantidad facturada. Sin embargo, si el proveedor es un proveedor no participante, el paciente es responsable de la diferencia entre el monto facturado y el monto permitido, después de aplicar todos los deducibles, copagos y factores de coseguro.

Las diferencias entre lo que se factura y lo que se permite y se paga pueden ser sustanciales. Por ejemplo, un consultorio médico puede facturar $ 1,200 por una visita y varias pruebas de laboratorio y otros procedimientos. La cantidad permitida por la compañía de seguros puede ser de $ 475. Sin considerar los deducibles y otros factores que impactan los montos pagados al proveedor y que se requieren del paciente, uno puede ver fácilmente por qué a menudo hay una gran diferencia en lo que el proveedor factura y finalmente recibe.

Porque las personas normales esperan que el costo de un servicio refleje el costo real de proporcionar el servicio, más un beneficio “razonable”. Este no es el caso en un “sistema” de atención médica caracterizado por ignorancia del consumidor sobre los costos de la provisión de servicios, falta de transparencia de precios, cambio de costos (para cubrir la atención no compensada), calidad desigual, falta de competencia (es por eso que una compañía farmacéutica puede cobrar $ 100 por un medicamento que cuesta 5 centavos para hacer), horrendas ineficiencias y una tendencia a confundir “necesidad médica” con “demanda del mercado” como si alguien estuviera eligiendo pasta de dientes.