¿Qué sucede si una compañía de seguros se niega a pagar sus reclamos?

A menudo, las instancias de reclamos de seguros son una manzana de la discordia entre las aseguradoras y los asegurados. Las aseguradoras constantemente hacen hincapié en el creciente número de reclamaciones fraudulentas, mientras que los asegurados expresan su desencanto con la evaluación defectuosa.

Sin embargo, Kerala está siendo testigo de un gran cambio en el mecanismo de reparación de agravios de los titulares de pólizas, gracias a PK Vijayakumar, el ex Defensor del Pueblo del estado. Un ex oficial del IRS, Vijayakumar se convirtió en el octavo ombudsman de Kerala. Cuando Vijayakumar reasumió su cargo en 2014, alrededor de 1.000 casos estaban esperando resolverse. Pero ahora, no hay archivos pendientes.

Impresionado por su trabajo, la Autoridad Reguladora y de Desarrollo de Seguros de India (IrdaI) confió a Vijayakumar el cargo adicional de Tamil Nadu y Ahmedabad.

Vijayakumar siente que su mayor logro como ombudsman es la introducción del sistema de escuchar las quejas de los titulares de pólizas a sus puertas acampando en varios lugares. Es una gran ayuda para las personas mayores y los desfavorecidos.

La gente tiene muy poca conciencia sobre ombudsman de seguros. Por lo tanto, Vijayakumar ha intentado popularizarlo dando publicidad en periódicos y realizando sesiones de sensibilización.

Antes de presentar una queja ante el ombudsman de seguros, el asegurado primero debe acercarse a su proveedor de seguros con la queja. Si la queja no se resuelve o no se resuelve satisfactoriamente o si la empresa no ha respondido en 30 días, el demandante puede dirigirse a la oficina del Defensor del Pueblo.

Antes de comprar una póliza de seguro, los asegurados deben considerar tres aspectos de la edad, la salud y la posición financiera. Debe estar en la posición de pagar las primas de seguro a tiempo. La póliza de seguro nunca debe considerarse como una inversión. Simplemente se encargará de eventos imprevistos como la muerte y las enfermedades. Divulgue todo a su aseguradora, no oculte nada. Esto se debe a que las compañías de seguros usan estos argumentos para negarle dinero.

Lea los detalles aquí: Kerala es testigo del cambio en el mecanismo de reducción de agravios del asegurado

Como agente de seguros de automóviles, puedo ayudar a responder esta pregunta desde una perspectiva de seguro de automóvil.

Cuando obtiene una póliza de seguro para su automóvil, comienza a pagar primas en el plan de inmediato y lo hace, ya sea con la esperanza de que su compañía de seguros esté a su lado cuando lo necesite, o porque la ley lo obliga a tener una responsabilidad básica seguro y usted es justo ese tipo de ciudadano respetuoso de la ley. De cualquier manera, en el desafortunado caso de que necesite presentar un reclamo ante su compañía de seguros, no hay garantía de que la compañía de seguros vaya a honrar su reclamo si las circunstancias que rodean no concuerdan con su póliza o sus límites.

Cómo presentar una reclamación de seguro de automóvil

Después de haber sufrido un accidente u otro tipo de pérdida para su vehículo asegurado, lo primero que querrá hacer es presentar un reclamo de seguro a su compañía de seguros de automóviles [1]. Presentar un reclamo es solo la forma técnica de decir que le está diciendo a la compañía de seguros de automóviles que ha habido un problema por el que cree que es responsable pagar, si no totalmente, al menos parcialmente. Una vez que se haya presentado su reclamo, es probable que la compañía de seguros le asigne un ajustador de seguros a su caso, que es alguien especializado en investigar reclamos y tomar determinaciones sobre el asunto y decidir si el reclamo será o no honrado por la compañía de seguros.

¿Qué pasa si mi reclamo es denegado?

Si un agente de seguros o un ajustador encuentra lo que creen que es una buena razón para rechazar su reclamo, le notificarán el motivo y le presentarán opciones para presentar una apelación directamente a la compañía de seguros de automóviles. Este debe ser su primer paso después de que su reclamo sea rechazado, presentando una apelación ante la compañía de seguros, que debería ocasionar que (re) abran el caso y que sea examinado por un miembro de un equipo de administración que revisará los hechos y los factores que lo rodean su caso y las razones del ajustador para negar el reclamo la primera vez. También se le debe dar la oportunidad de expresar su versión del problema y explicar cualquier circunstancia extraordinaria que considere que deba considerarse en el caso antes de tomar una determinación.

Si su reclamo es denegado nuevamente

Es posible que aún tenga recursos disponibles dependiendo del estado en el que viva. Puede presentar una queja formal ante la comisión de seguros del estado. Visite el sitio web del departamento de seguros de su estado y encuentre el formulario adecuado para presentar una queja contra una compañía de seguros. Cómo se manejará su informe dependerá en gran medida de la cantidad de información objetiva que pueda presentar a la comisión en torno a las circunstancias de su caso. Cuanta más información traiga y más profesional sea para presentar su caso, más probabilidades tendrá de recibir una respuesta positiva y de que su caso avance.

En la mayoría de los casos, presentar una queja ante el departamento de seguros de su estado no conducirá a una reapertura de su caso o a que la compañía de seguros se vea forzada a hacerlo, a menos que exista un caso claro y demostrable de fraude u otra cosa. ilegal pasando con su problema. Si cree que ha sido discriminado ilegalmente por alguna razón, también puede buscar el consejo de otras agencias estatales oficiales o consultar con un abogado para obtener asistencia.

Notas a pie de página

[1] Pasos a seguir inmediatamente después de un accidente automovilístico (para seguro)

Puede acercarse al Ombudsman de Seguros . Este esquema fue creado por el Gobierno de la India para que los asegurados individuales puedan resolver sus quejas fuera del sistema judicial de una manera rentable, eficiente e imparcial.

Hay 17 Ombudsman de Seguros en diferentes lugares y puede acercarse al que tiene jurisdicción sobre la ubicación de la oficina de la compañía de seguros contra la que tiene una queja.

Puede dirigirse al Defensor del Pueblo con una queja si:

• Primero se comunicó con su compañía de seguros para presentar la queja y ellos no la resolvieron. No la resolvió a su satisfacción o no respondió en absoluto durante 30 días.
• Su queja se refiere a cualquier política que haya tomado en su capacidad como individuo y
• El valor de la reclamación, incluidos los gastos reclamados, no es superior a Rs 20 lakh

Una vez que una compañía de seguros niega su reclamo, usted generalmente tiene una sola opción: litigar. Lo que esto significa es que, dado que denegaron su reclamo, usted los mantiene en incumplimiento de su póliza de seguro con usted. El recurso está comenzando una acción de incumplimiento de contrato en un tribunal de jurisdicción competente. El proceso de litigio no es para los débiles de corazón, sin embargo. Puede ser un ejercicio costoso y que consume mucho tiempo. Como en la mayoría de los casos, se debe considerar el costo-beneficio de litigar un reclamo. Por ejemplo, digamos que tiene una pérdida de $ 10K derivada de un salto de tubería. Para litigar el caso, deberá tener en cuenta los costos judiciales, los honorarios de abogados, los costos de testigos expertos y las tarifas de depósito. En la mayoría de los casos de ruptura de tuberías, estos costos pueden acercarse fácilmente a $ 10K. Por lo tanto, una victoria bajo estos hechos sería pírrica. Este ejemplo es fácil de entender, por supuesto. Qué sucede si tiene un reclamo más serio de $ 50K, pero la cobertura no es clara. Supongamos que tiene una probabilidad del 50/50 de prevalecer en el juicio. También consideremos el costo del litigio que puede ser cercano al 50 por ciento del reclamo, es decir, $ 25K. ¿Litiga usted? Esta es una pregunta personal que depende de muchos factores, incluida la tolerancia al riesgo, los medios financieros y el compromiso personal con el reclamo.

Además, muchos transportistas tienen la opción de proceder con la evaluación de su reclamo si el transportista y usted no pueden ponerse de acuerdo sobre el precio y el alcance del daño. La única advertencia es que esa evaluación requiere que no haya ningún problema con respecto a la cobertura (es decir, su pérdida debe estar cubierta por su póliza). Sin embargo, si su pérdida está cubierta de manera discutible, y el único problema es cuánto le costará reparar el trabajo, entonces simplemente puede nominar a un tasador para que lo represente, exigir que la compañía de seguros elija su tasador, y hacer que los dos evaluadores seleccionen un árbitro imparcial para hacer el voto de desempate. Por supuesto, las compañías de seguros odian este proceso porque es más rápido y más rentable que el litigio. Esto hace que sea más difícil para ellos desgastar al asegurado recalcitrante que tiene la temeridad de estar en desacuerdo con su decisión. Por lo tanto, para eludir el proceso de evaluación, los operadores a menudo rechazarán un reclamo bajo el velo de una disputa de cobertura. Espero que esto ayude.

Usted escribe una carta al director general explicando el problema. Usted escribe una carta a quien sea que el regulador de seguros le esté explicando el problema. Si tienes un programa de TV que maneja este tipo de cosas, escríbelas. Y finalmente, contratas a un abogado para demandarlos.

Probablemente haga las cosas más o menos en ese orden, pero primero debe entender por qué rechazaron su reclamo. ¿Es posible que la aseguradora esté en lo cierto? ¿Has archivado todos los formularios requeridos? ¿Su médico / hospital está dentro de la red de la aseguradora? Puede haber muchas razones y deben haberle dado una.

Si la compañía de seguros rechaza un reclamo, debe indicarle la explicación válida para rechazar un reclamo.

Según los términos y condiciones, el reclamo no es pagable, la compañía de seguros tiene razón. No puedes hacer nada.

Si rechazan un reclamo genuino, entonces puede acercarse al Ombudsman de Seguros, o cualquier otro aumento que pueda realizar para obtener su reclamo

Claim Consultants LLC siempre está listo para ayudar a las personas que buscan liquidaciones de reclamos. Su proceso de reclamo debe hacer cumplir las estrategias increíbles para disminuir los costos y los casos de fraude o riesgos mientras se mantiene a los clientes satisfechos. Así que alquile hoy para su liquidación de reclamo.

Las aseguradoras siempre tienen cuidado adicional antes de repudiar un reclamo. Cuando lo hacen, generalmente están ejerciendo una cláusula del documento de la política (que puede o no tener en cuenta). Lea las razones para no pagar. Hay una gran posibilidad de que no se requiera hospitalización o que todo el dinero gastado no sea racional. Si su caso es racional, acérquese a la celda de reclamo de la aseguradora (detalles proporcionados en la carta de rechazo); en su defecto, ya sea el ombudsman de seguros o el tribunal de consumidores.

Siempre busque menos efectivo ya que significaría un reclamo preaprobado.

Puede apelar las decisiones de seguro de salud y llevarlo a la cadena de autoridad. No dude en pedir hablar con un supervisor y luego con el gerente. Pida explicaciones por escrito de por qué niegan la cobertura.

A veces, una carta de su médico también obtiene resultados. Los formularios de seguro no siempre cuentan la historia completa, y los proveedores de servicios de salud son notorios por no leer todos los registros. Tienden a “encabezar” los registros.

¿Un abogado? ¿Por qué nadie mencionó “ver a un abogado”?

Bueno lo haré. Habla con un abogado. Muchos abogados se especializan en tratar con compañías de seguros recalcitrantes. No estoy diciendo “demandar”. No estoy diciendo “pídales que escriban una carta desagradable”. Estoy diciendo – obtener asesoramiento legal. En esta situación, será el mejor uso del dinero que le quede.

Además, hable con el proveedor de servicios médicos que envió la factura y cuénteles el problema. Incluso pueden ir y tratar de resolver el asunto con la compañía de seguros ellos mismos, porque es bastante obvio que probablemente no tenga el dinero para pagar toda la carga. Si no pueden pagar la factura con su seguro, probablemente pueda convencerlos para que paguen la factura por un monto menor (los proveedores de servicios médicos facturan alrededor de diez veces su costo y luego toman lo que obtienen). Un abogado puede ayudarlo allí también.

Así que habla con un abogado. ¿Mencioné eso? Habla con un abogado.

El dinero no llega a usted, al menos en los Estados Unidos. Si la compañía de seguros de salud demora en pagar, los proveedores se quedan esperando.