¿Cómo funciona el flujo de pagos en el sistema de salud?

Muy complicado, ineficiente y maduro para la innovación. Pero es difícil de mejorar porque hay más de 1,000 normas de facturación de seguros en los EE. UU. Y los médicos son en gran medida una industria casera; la mayoría de las oficinas de los médicos son pequeñas empresas independientes.

Una instantánea de https://healthcare.nacha.org/sit……
El flujo de procesamiento general tal como lo entiendo:

1. El paciente recibe atención
2a. Si el paciente no tiene seguro, el médico le factura al paciente. Se cancela un porcentaje muy alto de atención médica después del pago.
2b. Si el paciente tiene seguro y el médico lo acepta, el médico cobra un copago al momento del servicio.
3. El personal de la oficina del doctor prepara manualmente las reclamaciones de seguro en el formato / codificación patentado de la compañía de seguros
4. El médico envía las reclamaciones directamente a cada compañía de seguros
5. La compañía de seguros procesa las reclamaciones, lo que rara vez da como resultado el pago total. Las aseguradoras rechazarán cualquier reclamo que tenga errores técnicos, rechazarán cualquier servicio que consideren excesivo o fuera de la política, y reducirán el pago permitido a lo que consideren tarifas “habituales y habituales”.
6. La aseguradora paga las reclamaciones aprobadas al médico a través de ACH o cheque en papel.
7. La aseguradora envía información de reclamo al paciente y al médico, mostrando lo que se pagó y lo que no.
8. El personal de la oficina del doctor concilia los pagos manualmente.
9. El personal de la oficina del doctor vuelve a codificar y vuelve a enviar los reclamos rechazados por razones técnicas. También pueden volver a enviar reclamaciones rechazadas por motivos de política, con detalles adicionales.
10. Los pasos 5-8 repiten
11. La oficina del médico factura al paciente por reclamos rechazados.
12. El paciente paga (a veces, cuando lo consiguen) mediante cheque en papel o tarjeta de crédito.
13. Los doctores lo toman por la barbilla por una deuda incobrable.

Escuché que la oficina del médico promedio emplea a una persona a tiempo completo solo para hacer el procesamiento de pagos. Esto significa que el procesamiento convencional de pagos está costando a los médicos alrededor de $ 45,000 por año en costos directos de personal más el costo de la deuda incobrable.

Esto suena maduro para la reinvención, pero hay un montón de interesados ​​en el procesamiento de pagos de atención médica, que incluyen:

o Proveedores
o Seguros / Reclamaciones
o Empleadores
o Bancos / Instituciones Financieras
o Entidades Federales (HHS, Sistema de Reserva Federal, Centros para el Control de Enfermedades,
etc.)
o Administración y regulación a nivel estatal
o Consumidores
o Proveedores de valor agregado (HIE, / RHIO, Health Vaults, proveedores de software, etc.)

Hay algunas compañías que intentan simplificar todo esto: InstaMed, Sage Payments, First Data, RMS (Revenue Management Solutions), TransEngen, etc.

Para obtener más información, eche un vistazo a estos libros blancos:

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