Honestamente, no lo hacemos . En un momento dado sirvieron un propósito. A saber, para negociar cuánto se les reembolsarán a los médicos y hospitales por sus servicios. En efecto, esto ayudó a controlar el costo de la atención médica al mantener bajo control los honorarios del proveedor de servicios médicos. Echemos un rápido vistazo a la historia para mostrar lo que quiero decir.
Como las primas se dispararon en la década de 1980, los planes de atención administrada ofrecían una alternativa de bajo costo que los empleadores simplemente no podían resistir. La inscripción nacional en las HMO pasó de 3 millones en 1970 a más de 80 millones en 1999. Tuvieron un impacto tremendo, y casi inmediato, en los costos del seguro de salud . El aumento anual de las primas descendió vertiginosamente, alcanzando un promedio nacional de -1% en 1994. Pero la forma en que estos planes de atención administrada controlaron los costos frotó a muchos médicos y titulares de pólizas por el camino equivocado.
HMO se convierte en una palabra de cuatro letras
Los titulares de pólizas de atención administrada se limitan, desde el punto de vista financiero, a ver a médicos, especialistas y hospitales que están “dentro de la red”. En esencia, las personas cubiertas por dichos planes están renunciando a un grado de elección del proveedor médico, a fin de lograr primas más bajas. Pero, dado que muchos estadounidenses recibieron un seguro de salud a través de su empleador, no sintieron que tenían mucho que decir al respecto.
En su mayor parte, los proveedores médicos, como médicos y hospitales, despreciaban los planes de atención administrada, por varias razones:
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- En primer lugar, los planes de atención administrados “selectivamente” contratan con médicos y hospitales. Entonces, por primera vez en la historia, los proveedores médicos no tenían el control de su propio destino. Los planes de atención administrada podrían, a su antojo, cancelar el contrato del proveedor, lo que les costaría pacientes e ingresos.
- A continuación, para convertirse en un proveedor “dentro de la red”, los médicos tuvieron que aceptar reembolsos con un gran descuento, en algunos casos menos de lo que Medicare les pagó.
- Finalmente, los médicos y hospitales deben seguir los protocolos establecidos por las compañías de seguros. Las autorizaciones previas de procedimientos, las revisiones por pares y las evaluaciones de eficacia no encajaron bien con estos dioses de la medicina, una vez desenfrenados y no cuestionados.
Los planes de atención administrada ya no pueden administrarse
En la década de 1990 hubo una gran reacción en contra de la restricción de los planes de atención administrada, tanto por los asegurados como por los medios. Forzó a las aseguradoras a contratar con un número mucho mayor de proveedores médicos. Esto le dio a los asegurados muchas más opciones dentro de la red para su atención médica. Pero, al hacerlo, las empresas de atención administrada tuvieron que aumentar sustancialmente las tarifas que les pagaban a los médicos y hospitales. Por lo tanto, renunciar a la medida de control de costos que los puso en el mapa en primer lugar .
A fines de la década de 1990, con los dientes extraídos de la bestia de la atención administrada, las primas comenzaron a aumentar nuevamente. Sin embargo, a través de este experimento, quedó claro que Estados Unidos no está dispuesto a limitar sus opciones médicas a cambio de menores costos .
Entonces, como puede ver, las aseguradoras de salud son solo parte del ruido de fondo del sistema de salud roto de los Estados Unidos . Si desea leer más acerca de cómo llegamos aquí, consulte mi artículo reciente sobre el tema, Parallels entre American Health Insurance y Titanic.
