Gran pregunta, y una que me he encontrado varias veces al tratar las mordeduras de serpientes en el oeste y el este de África. Muchos de estos casos ocurrieron en hospitales arbustivos remotos con recursos muy limitados, lo que hace que la preocupación sea aún más apremiante debido a la falta de capacidades avanzadas de resucitación.
Solo para aclarar, asumo que los “ellos” en este caso son los médicos asistentes a cargo de la atención del paciente. Nadie debería ser autoadministrador de antivenenos. Antivenom solo debe ser administrado por un profesional médico capacitado con capacitación especializada ya que hay mucho más para el tratamiento de mordeduras de serpientes que simplemente sacar un vial de antiveneno del refrigerador y clavarlo en el paciente.
En la pregunta. Lo más importante que debe recordar es que no hay contraindicaciones absolutas para la terapia antiveneno en un paciente con un envenenamiento potencialmente mortal. Traducción: No me importa lo mal que hayas reaccionado al antiveneno en el pasado si vas a morir de una mordedura de serpiente sin antiveneno en el presente. En el peor de los casos, el paciente experimenta una reacción anafiláctica severa al antídoto y entra en shock. No se equivoque, esta es una emergencia médica absolutamente mortal y muy grave. Afortunadamente, una de las habilidades básicas de la ALS (soporte vital avanzado) es el reconocimiento y el tratamiento agresivo de la anafilaxia con fluidos, epinefrina, antihistamínicos, vasopresores, etc. Somos muy buenos en el tratamiento de la anafilaxis. Las muertes todavía pueden ocurrir porque a veces las personas simplemente están demasiado enfermas para ser salvadas a pesar de todos los esfuerzos, pero en la mayoría de los casos esto puede ser manejado. Además, dependiendo de la especie de serpiente involucrada, puede terminar atrapado entre una roca y un lugar duro. Muerte casi segura o incapacidad permanente sin antiveneno versus la posibilidad de inducir una reacción grave (que con toda probabilidad puede tratarse con éxito) si se la administra. Sus probabilidades son mucho mejores con la terapia antiveneno en la abrumadora mayoría de los casos.
Hay algunas otras cosas para considerar desde un punto de vista técnico.
- Muchos de los temores asociados con la terapia antiveneno se originan en el hecho de que los antivenenos tempranos tenían una tasa muy alta de reacciones graves (a menudo más del 50%). Los antivenenos hoy en día son altamente purificados y refinados a través de varios procesos químicos para aislar los componentes activos y modificarlos para una máxima eficacia. Nada de esto estaba disponible en ese momento, por lo que los antivenenos estaban contaminados con todo tipo de proteínas animales de la sangre del caballo que los sistemas inmunes humanos reconocen fácilmente como invasores extraños, y se cree que son responsables de muchas de esas reacciones. La generación más nueva de antivenenos tiene tasas de reacción que son inferiores al 5% en algunos casos y alrededor del 10% en otros. Bastante bueno en general.
- Si presiono un bolo intravenoso de antiveneno e indico una reacción severa, el antiveneno aún está a bordo y puede comenzar a trabajar para neutralizar el veneno de inmediato. Una reacción al tratamiento antiveneno no cancela el beneficio del antiveneno ni evita que haga su trabajo. ¡Esto es muy importante! He tenido varios pacientes con mordedura de serpiente llevados a la clínica en el medio de la noche al borde de la muerte con hemorragia interna severa y signos vitales que se deterioran rápidamente. En muchos de estos casos, he optado por aplicar la dosis inicial completa de antiveneno en un bolo IV rápido (una única inyección grande en el torrente sanguíneo) durante 3 a 5 minutos. He visto la anafilaxia entrar en acción tan pronto como 5 minutos después de hacer uno de estos, pero eso me da suficiente tiempo para obtener la dosis completa de antiveneno que salva vidas a bordo mientras todavía tienen pulso. Es una compensación que ha funcionado muy bien en mi limitada experiencia personal: en todos estos casos, la anafilaxia respondió al tratamiento agresivo y el paciente salió del hospital una semana más tarde.
- Los venenos que atacan las células, los tejidos y la sangre pueden permanecer activos en el cuerpo durante bastante tiempo antes de que se degraden de forma natural. Una vez, traté a una mujer con hinchazón severa, dolor y destrucción tisular que se presentó en el hospital 17 días después de una mordida de cobra que no había sido tratada; realizó una recuperación impresionante después de que se administró antídoto. He visto pacientes con coagulopatías (trastornos de la coagulación de la sangre) debido a mordeduras de serpiente 2 o 3 semanas después de las mordeduras de la víbora de la alfombra no tratadas. Estas fueron indicaciones de que el veneno se mantuvo activo en el cuerpo, y el hecho de que todos se recuperaron con terapia antiveneno apoya esta teoría. El punto aquí es que no es algo que se pueda esperar fácilmente. Mientras más tiempo se permita que el veneno circule en el cuerpo, más daño puede desatar y más difícil es tratarlo. Dar transfusiones de sangre es una medida temporal en el mejor de los casos porque las enzimas del veneno continuarán consumiendo los factores de coagulación hasta que se destruyan.
Cuando trato un envenenamiento, siempre pregunto si un paciente alguna vez ha experimentado una mordedura de serpiente, recibió terapia antiveneno, reaccionó mal a las inmunizaciones, etc. Sin embargo, la verdad es que, si bien esta información es útil para mí, calculo la probabilidad de inducir una reacción severa , realmente no hace mucho cambiar el tratamiento primario si el paciente está en riesgo de perder la vida o la extremidad debido a la mordedura de serpiente. Cada vez que le administre antiveneno debe estar preparado para la posibilidad de anafilaxia y tener las herramientas y los medicamentos para tratarlo en la cabecera de la cama en caso de que sea necesario. El antídoto correcto puede hacer milagros y hacer que los pacientes regresen aparentemente hasta los momentos finales antes de la muerte. Puede ser una llamada aterradora, pero a veces es la mejor oportunidad que tiene su paciente.
