¿Cómo puede un proveedor de atención médica o un paciente apelar una denegación de reclamo de seguro?

Por lo general, un paciente está limitado en sus derechos de apelación según lo establecido en su contrato con la compañía de seguro médico. Todos los derechos y el proceso de apelación están detallados. Puede haber recursos adicionales proporcionados por el comisionado de seguros del estado. También puede haber límites de tiempo para cualquier apelación.

Para un proveedor, sus derechos de apelación pueden estar limitados en función de si tienen un contrato con la compañía de seguros o no.

La acción a tomar depende del motivo de la negación. Por ejemplo, para apelar una denegación de necesidad médica, el proveedor puede tener que presentar registros médicos y una declaración del médico tratante que indique que los síntomas cumplieron con los criterios adecuados para el tratamiento. O bien, para negar una condición preexistente, el paciente puede tener que participar para obtener la información necesaria. Depende de la negación.

El mejor escenario posible es un proveedor que trabaje con el paciente para superar la negación del seguro médico. Es en el mejor interés de ambos trabajar juntos.

* Descargo de responsabilidad: esta información no constituye asesoramiento legal y no establece una relación abogado-cliente.

Algo de lo que Shana tenía que decir es correcto. Hay algunas cosas que debe entender y esto se aplica a todas las apelaciones. Existe un contrato de una compañía de seguros o el plan de salud de su empleador (si obtiene un seguro a través de su empleo) que contiene toda la información que necesita para apelar cualquier reclamo. El SPD que representa la “Descripción resumida del plan” puede ser útil un resumen de su plan de salud, pero DEBE solicitar una copia completa de TODOS los documentos de su plan. Explicaré por qué esto es importante.

1. Toda la información de la apelación debe estar contenida en los documentos del plan que le informan sobre todas las fechas límite, dónde enviar las apelaciones, qué se debe incluir o se requiere para presentar una apelación y qué está cubierto o no.

2. Los documentos de su plan también DEBERÁN decirle quién está a cargo del Plan, quién tiene la autoridad para revisar las apelaciones, quién tiene las decisiones finales de las apelaciones. Los documentos también le informarán si el Plan se considera un plan ERISA.

Si el plan se considera un plan ERISA, tiene muchas cosas de su parte si comprende los procedimientos de reclamos y apelaciones de ERISA. ERISA son reglas federales que su compañía de seguros o empleador DEBE seguir con respecto a sus apelaciones. Si el proveedor de atención médica desea apelar en su nombre, DEBE firmar un formulario de Cesión de representante autorizado, que básicamente le permite apelar en su nombre, independientemente de si tiene contrato o no.

Si su seguro es de su empleador y un plan ERISA, pero su empleador no le proporciona todos los documentos del plan o no sigue a ERISA, puede presentar un reclamo ante el DOL y posiblemente se los penalice. Entienda que el DOL NO revisará sus apelaciones, que una persona del Congreso no puede revisar sus apelaciones y que el Departamento de Salud de su estado tampoco puede y NO tiene autoridad para revisar reclamos o apelaciones para ningún plan de ERISA. Esto debe hacerse de acuerdo con los procedimientos de ERISA y los procedimientos de su plan. El DOL lo ayudará si su empleador no cumple con las reglas de ERISA, pero no mucho más.

Todas las apelaciones de necesidad médica DEBEN ser revisadas por un profesional médico adecuado en el mismo campo de medicina, se requiere para proporcionarle la identidad, credenciales e información específica de lo que se necesita para perfeccionar el reclamo, y todas y cada una de las disposiciones de política o criterios específicos utilizados para negar el reclamo La mayoría de las denegaciones no proporcionan esta información, por lo que debe solicitarla por escrito.

Incluso si su plan no es un plan ERISA, sería aconsejable seguir los mismos procedimientos. He proporcionado algunos enlaces que también ayudarán.

http://www.pacer.org/health/pdfs …

Presentar un reclamo por su salud o beneficios por discapacidad

29 CFR 2560.503-1 – Procedimiento de reclamaciones.

http://www.dol.gov/ebsa/pdf/cagh …

http://www.americanbar.org/conte …