Parece que lo que estás buscando es desde una perspectiva de puesta en marcha, y no desde una perspectiva de pagador / proveedor. Si bien el reembolso como tema es bastante difícil de cubrir, el reembolso de un dispositivo médico es mucho más simple. La suposición es que ya sabe cómo obtener su producto aprobado por la FDA. Como usted está preguntando en este foro … voy a suponer que su vía regulatoria probablemente sea 510 (k) o De Novo. Si vas por un camino de PMA … necesitaremos otra publicación para eso.
Aquí hay una vista general de los reembolsos simplemente siguiendo el rastro del dinero.
Un hospital / proveedor recibe un pago del seguro a través de dos mecanismos principales: paciente interno o externo .
El sistema para pacientes hospitalizados requiere que el paciente sea admitido por lo menos durante 24 horas. Códigos ICD versión 10 (o ICD-10) es un estándar internacional de clasificación y diagnóstico de pacientes. A partir de esos códigos ICD, en los EE. UU., Realiza una caminata cruzada hacia un grupo correlacionado relacionado con el diagnóstico o un código DRG. Cada paciente hospitalizado recibe un solo código de DRG. Cada código de DRG tiene varios niveles de reembolso dependiendo del nivel de complicaciones y comorbilidades. Una vez que se selecciona el código DRG, que se correlaciona con una Unidad de Valor Relativo (RVU) y se basa en el hospital, se emite un pago laboral y no laboral. Se pagará a su dispositivo médico por utilizar la porción no laboral del DRG. Cada hospital recibe montos de pago diferentes debido al tipo de institución, tamaño, ubicación geográfica, etc. Desea que su dispositivo tenga un precio lo suficientemente bajo como para que todas las instituciones puedan pagarlo.
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Un sistema ambulatorio requiere que el paciente reciba servicios por 23 horas o menos. El pago se basa en cada partida individual de lo que hace el médico, un código CPT, que luego se cruza con su código correlativo APC (Clasificación de pago ambulatorio). Debido a que el médico realiza varias líneas de pedido de CPT, resumirá varios códigos de APC. Como regla general, el código APC que paga más se paga al 100%, y el resto de los códigos están en 100% o 50% dependiendo de su Indicador de estado (SI). Cada APC tendrá una porción no laboral y de mano de obra y su dispositivo médico se pagará utilizando la suma de todos los pagos no laborales.
Los contribuyentes privados (p. Ej. Blue Cross, United Healthcare) NO brindan información de pago. Sin embargo, CMS publica abiertamente sus datos, pero no es fácil de usar. Como parte de los muchos recursos de mi empresa, nos capacitamos en el reembolso a través de nuestro Taller Synapse, así como también calculamos un promedio nacional no laboral que incluye tendencias de varios años utilizando una simulación de Monte Carlo.
Aquí hay un ejemplo de MS-DRG 304 (Hipertensión con MCC)
Si bien los pagos totales varían en todo el campo, la porción no laboral constantemente ronda los $ 2,000 en los últimos 5 años. Si tuviera un solo dispositivo y la mayoría de mis pacientes estuvieran categorizados en DRG 304, probablemente apuntaría a $ 1500 – 1750.
Mis principales suposiciones:
- El camino regulatorio de la FDA es 510 (k) o De Novo
- El uso de los códigos DRG y / o APC tiene políticas de cobertura activa
- Los médicos están dispuestos a usar su producto aprobado por la FDA.
De nuevo … todo tan variable. Si tiene una idea nueva que necesita revisión, consulte nuestra Hoja de trabajo de criterios de fundabilidad o póngase en contacto con mi grupo para conocer las necesidades más específicas.
