Ratio de liquidación de reclamos de seguro de salud es simplemente la proporción de reclamos de salud liquidados a reclamos de salud presentados, en un período de tiempo particular. Mide la proporción de reclamaciones liquidadas y pagadas, frente a los reclamos presentados. Un índice de acuerdo de reclamación del 100% significa que todas las reclamaciones presentadas se liquidan. Si la proporción es inferior al 100%, significa que las reclamaciones son rechazadas.
Para comprender el índice de reclamación de seguro de salud, necesitamos saber lo siguiente:
¿Cuándo se rechazan las reclamaciones de seguro médico?
Las reclamaciones bajo el Seguro de Salud son rechazadas principalmente, debido a las siguientes 2 razones.
1) Condiciones bajo el contrato de seguro de salud:
El seguro de salud en la India es esencialmente un contrato de seguro de riesgo de hospitalización, que cubre los riesgos desconocidos de la hospitalización. Tal contrato viene con ciertas condiciones, como exclusiones, períodos de espera y sublímites en ciertas dolencias.
Las reclamaciones son rechazadas o deducidas, cuando caen en la exclusión, período de espera o sublímites según la política.
2) Formularios de propuestas falsamente representados, reclamos fraudulentos:
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Las reclamaciones pueden ser rechazadas, deducidas, debido a fraude o citando la tergiversación de los hechos.
- a) Cargos exorbitantes, facturados por el hospital o el médico tratante.
- b) Tergiversación de los hechos en forma de propuesta, lo que resulta en la cancelación de las políticas. Esto generalmente ocurre cuando usted solo firma el formulario de propuesta y deja el formulario para que lo llene su agente / asesor.
- c) reclamaciones fraudulentas, por un nexo de hospital, pacientes, etc.
Teniendo en cuenta los escenarios anteriores, es probable que haya deducciones y denegaciones de reclamaciones. Usted acordaría que tales deducciones o denegaciones, estando “bajo contrato”, no pueden vincularse con la eficiencia de la liquidación de siniestros de la Compañía de Seguros . De hecho, negar las reclamaciones fraudulentas refleja la eficacia de la compañía de seguros.
El modelo comercial de una compañía de seguros de salud funciona en la plataforma de suscripción y la estimación correcta de la probabilidad de reclamos. Las reclamaciones deben pagarse según el contrato, y los reclamos con declaraciones falsas deben rechazarse para que la Compañía de Seguros de Salud pueda sobrevivir.
Cómo asegurarse de que su Reclamo del seguro médico esté liquidado al 100%
Entonces, ahora que sabe que el índice de liquidación de seguro médico no es el parámetro correcto, ¿cómo mide la eficiencia de la liquidación de reclamos de una compañía de seguros que está considerando?
Honestamente, no hay una respuesta perfecta para esto. Pero aquí hay algunas cosas muy importantes que debe considerar, asegúrese de saber, antes de inscribirse en un seguro de salud:
- Combate la pereza y los viejos hábitos, y asegúrate de completar tu propuesta tú mismo. Asegúrese de que sus declaraciones relacionadas con las condiciones de salud pasadas y actuales estén completas. En caso de que esté tomando políticas para sus padres o familiares, asegúrese de confirmar las declaraciones de salud con ellos.
- En nuestro análisis interno, más del 95% de los reclamos (esta no es una cifra exagerada) son rechazados, bajo los términos y condiciones válidos de la póliza. Por lo tanto, le recomiendo que comprenda los términos y condiciones del medicamento que está considerando, muy bien, con su asesor de seguros de salud, antes de inscribirse.
- Además, obtenga información y la experiencia de su Asesor de Seguros de Salud, preferiblemente una firma de corretaje de seguros de salud, que se ocupa de todas las compañías de seguros, y también proporciona asistencia de reclamaciones profesional a sus clientes.
- Asegúrese de estar al tanto de los plazos de presentación y envío de reclamos de seguro de salud, y cumpla con ellos.
En resumen, el acuerdo de reclamo de seguro de salud, en gran medida, está bajo su control . El conocimiento de los términos y condiciones de la póliza de seguro de salud, y el llenado de su formulario de propuesta de mediclaim, mejorará considerablemente la tasa de liquidación de reclamos de su seguro de salud personal.
Priyanka Khandelwal encabeza Ventas y servicios en línea en Medimanage, una firma de asesoría de seguros de salud especializada y con experiencia de 16 años para individuos y familias
