¿Cómo funciona el seguro de salud?

Funciona al compartir el riesgo. Cada persona paga una prima y cuando ocurre un evento de salud negativo, la empresa paga dinero para cubrir los costos.

Estableciendo el precio.

Las primas se establecen según el riesgo. Actuarios estudiará los costos de atención médica y los riesgos de atención médica y establecerá el precio. Cuanto mayor sea su riesgo, mayor será el costo. Sin embargo, algunas naciones como los EE. UU. (Calificación semi-comunitaria) tendrán alguna forma de calificación comunitaria en la que todos paguen un precio similar sin importar el riesgo. Además, muchas naciones subsidiarán los costos del seguro de salud para los pobres.

El precio se verá afectado por factores tales como:

  • Ubicación: muchos lugares tienen costos de atención médica más altos (como los EE. UU.)
  • Salud de la población: mientras más enfermos, mayor es el precio.
  • Las personas de edad avanzada se enferman
  • Lo que la póliza cubre en realidad.

El flotador

La compañía de seguros tomará el dinero de las primas e invertirá este dinero en una variedad de inversiones diferentes. A medida que se realizan los reclamos, estos se liquidan para pagar los reclamos. Este flotador también consistirá en algunas de las compañías de seguros que poseen dinero, en caso de que el dinero de las primas no sea suficiente. La compañía de seguros también puede comprar un seguro adicional para ayudar a pagar las reclamaciones en el peor de los casos.

La compañía de seguros debe tener una calificación crediticia de una agencia externa que le indique el riesgo de que la empresa se rompa. Si bien no es común, esto sucede.

El seguro Unimed en Nueva Zelanda, por ejemplo, recibió una calificación de A por parte de AM Best, y establece que tienen un margen de solvencia de $ NZ72,869,044.

Lo que cubren.

Lo que pagará la compañía de seguros dependerá de los términos y condiciones de la póliza de seguro y las leyes donde se basa la póliza de seguro. Para algunas personas, el seguro cubrirá la mayoría de sus costos de atención médica. Este es el caso en naciones como Corea, EE. UU., Alemania y Suiza. Sin embargo, en otras naciones como Nueva Zelanda, el Reino Unido y Canadá, el seguro médico es solo complementario del programa National Healthcare: para obtener atención médica más rápidamente (no disponible en Canadá) o tratamientos no financiados por el estado.

Elegir a quién cubrir – Suscripción

Este es un importante programa de control de costos en muchas compañías. Se hace para garantizar que las personas enfermas no estén cubiertas ya que aumentan el riesgo. La ley de seguro general requiere que las personas declaren el riesgo. Si una persona no revela el riesgo, la empresa puede negarse a cubrirlos en caso de que exista un reclamo.

Por lo tanto, muchas empresas simplemente afirman que no cubrirán a las personas de riesgo o se rehusarán a cubrir las condiciones previas a la exisitición. También pueden aumentar los precios.

Sin embargo, en algunos países esto es ilegal para ciertos tipos de seguro. Por ejemplo, Estados Unidos prohibió esto bajo la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio e Irlanda exigió a las compañías que cubrieran las condiciones preexistentes después de un cierto período de espera.

Costo compartido y control

Una cosa que a la gente no le gusta es el aumento de los costos del seguro de salud. Por lo tanto, las empresas tienen un fuerte incentivo para encontrar formas de controlar los costos. Hay muchas formas de controlar los costos.

El primero es el costo compartido . Esto no solo reduce los costos al hacer que el paciente pague parte de la factura, sino que también los alienta a evitar atención médica innecesaria y a darse una vuelta. La corporación RAND descubrió que cuando las personas tenían una política de exceso (deducible) alta usaban menos cuidado de la salud y seguían siendo saludables. Esta es una parte importante del programa de control de costos del sistema de salud de Singapur (gastan menos del 5% del PIB en atención médica. Por lo general, el costo compartido se hará utilizando los excesos (deducibles) y el seguro de enfermedad.

El segundo es el precio de referencia . Unimed (mencionado anteriormente) solo paga precios razonables y habituales. Por lo tanto, si un hospital cobra más, el paciente tiene que pagar la diferencia. En muchos países, el estado establece el precio de referencia, como Japón y Corea. Sin embargo, en estas naciones no puede cobrar más que el precio de referencia.

Red de hospitales. Muchas compañías de seguro requerirán que las personas obtengan cobertura de una red de hospitales. A cambio, estos hospitales ofrecen precios más bajos para los clientes de las compañías de seguros.

Solo di que no . Muchas compañías no cubrirán todo. Es posible que no cubra algunos tratamientos ya que en su opinión no valen la pena o no son médicamente necesarios. Este es un tema difícil ya que las personas que están muriendo quieren vivir y es posible que esto no les guste. También pueden dificultar o dificultar el proceso de reclamos con la esperanza de que no se examinen los reclamos válidos debido a la dificultad.

Prevenirlo Muchas personas tienen condiciones de salud que, si se manejan adecuadamente, no causarán gastos importantes en el futuro. Por lo tanto, una inversión en cuidados preventivos ahorra dinero más adelante.