Dentro de una compañía de seguros de salud, ¿quién decide qué medicamentos se cubren?

La gran respuesta de María y yo solo agregaría que en un nivel más simple, cada cuidado tiene lo que se llama una “Lista de Formulario de Medicamentos” que publica cada año. La lista describe específicamente qué medicamentos son genéricos, qué medicamentos son ‘marca’ o formulario, y qué medicamentos no están cubiertos o ‘no incluidos en el formulario’.

Además, puede haber ciertas reglas que requieren la autorización previa de un médico para que un medicamento específico reciba una cobertura más favorable. ¡Siempre vale la pena verificar dos veces si este es el caso si tiene un medicamento en particular que le está costando una fortuna en la farmacia!

También hay excelentes cupones de fabricantes que puede encontrar a través de una búsqueda rápida en Google de muchos medicamentos. Estos pueden canjearse en la farmacia y usarse en combinación con su seguro para ayudar a reducir significativamente sus costos de bolsillo para ciertos medicamentos.

Por último, hay muchos medicamentos de “marca” que tienen alternativas genéricas y puede hablar con su proveedor para ver a veces si puede reducir sus costos al elegir un medicamento específico diferente dentro de la misma familia de medicamentos.

En general, cada compañía de seguros de salud organiza y opera un “comité de farmacoterapia” asignado para revisar datos actuales, tendencias de utilización, eficacia, equivalentes terapéuticos (genéricos) y otros datos, y para reunirse con representantes de la industria. Si bien este es a menudo el caso en las compañías de seguros de salud y planes de salud más grandes, algunos lo contratan a expertos en consultoría.

En otros casos, pueden confiar en los resultados de otros planes de salud que hayan realizado el análisis detallado. Aetna y Blue Cross (entre otros) publican sus decisiones y fundamentos de aprobación en los boletines de política de cobertura que están disponibles en línea. Estos van más allá de las políticas de cobertura de medicamentos. Algunos también miran las determinaciones de políticas médicas locales de los Operadores de Medicare y otros recursos.

Otra situación paralela ocurre a través de las leyes estatales de protección al paciente. Obtenga más información sobre estas Actas en Kaiser Family Foundation (vea http://www.kff.org )