¿Cuáles son los desafíos que enfrenta el seguro de salud?

¿Cuáles son los desafíos que enfrenta el seguro de salud?

Esta es una gran pregunta. Las compañías de seguros se enfrentan a muchos problemas. Y el entorno empresarial sigue cambiando. Junto con la industria de la salud.

Control de costos

Incluso en los países donde existe una atención médica universal, las compañías de seguros todavía enfrentan grandes problemas con el control de costos. Se introducen nuevos tratamientos que se suman al costo de la atención.

Las decisiones deben tomarse sobre qué cubrir. Y esto es complicado. Algunas personas quieren vivir el mayor tiempo posible, otras quieren darse por vencidas y relajarse. Y las personas pelearán por todos los cuidados que puedan obtener, y a menudo las personas que están al final de sus vidas usarán la mayor cantidad de cuidado, a un alto costo.

El Reino Unido y Nueva Zelanda tienen agencias que toman decisiones sobre qué cuidados financiar (NICE y Pharmac). Sin embargo, EE. UU. No lo hace y deja esto a las compañías de seguros de salud. Por lo tanto, a la compañía le queda la horrible opción de financiar el tratamiento con resultados pobres y alto costo para mantener a las personas satisfechas frente a las primas más altas y la pérdida de clientes.

El país con el mayor problema de control de costos es Estados Unidos, con un gasto en salud del 17% del PIB, en comparación con países como el Reino Unido, que es alrededor del 10% del PIB. Las facturas de los hospitales de los Estados Unidos son notorias por ser extremas. Y aunque las redes pueden reducir mucho los costos, a muchos clientes no les gusta y se quejan.

Envejecimiento de la población

A medida que las personas envejecen, obtienen más condiciones médicas, y mientras más condiciones médicas tengan las personas, más tendrán que pagar por ellas. Mientras más altas sean las primas, las personas pagan la mayor posibilidad de que las personas abandonen la cobertura, perdiendo así los ingresos de la empresa. Por supuesto, las empresas pueden aumentar el costo compartido con los pacientes, pero esto solo funcionará hasta cierto punto.

Interferencia política y salud universal

Este es un problema importante en los Estados Unidos en la actualidad. En otras naciones con atención médica universal, las compañías de seguros cubrirán cosas que el plan / hospitales del gobierno no cubren. Debido a que la mayoría de las cosas están cubiertas, las compañías de seguros tienen mucho más control sobre lo que eligen cubrir.

Sin embargo, cuando la compañía de seguros de salud es el principal financiador de la atención médica, el gobierno intentará y garantizará ciertos estándares y cobertura. Esto aumenta el costo, por lo que Obamacare hizo que cada uno compre un seguro para tratar de reducir los costos de seguro para todos (aunque la aceptación no fue tan buena como esperaban).

La reciente elección de Trump solo empeorará las cosas para las compañías de seguros en el corto plazo, porque simplemente no saben lo que va a suceder y los gerentes odian la incertidumbre.

El gobierno y el sector privado en realidad pueden aumentar o disminuir los costos. En Singapur, los hospitales del gobierno se administraron con fines de lucro, se pensaba que los hacía más eficientes. El problema fue que esto resultó en que los hospitales compraran pornografía médica (instrumentos de alta tecnología y consultores bien conocidos) para atraer a los pacientes que pagaban más. Además, los hospitales comenzaron a cerrar los altos pabellones de subsidios, ya que producían menos ganancias.

Sin embargo, en respuesta a este problema, Singapur introdujo cupos para salas asequibles, hizo que los hospitales obtuvieran equipos de alto costo del estado e introdujo la transparencia de los precios.

Cuidado de salud universal

El cuidado de la salud universal a través de las compañías de seguros hace la vida más difícil para las empresas, porque se quedan atrapadas con pacientes enfermos que cuestan mucho. Alaska ha trabajado para reducir esto con un tipo de reaseguro para pacientes enfermos y Holanda ha pagado subsidios gubernamentales a compañías con más personas enfermas. Irlanda solía tener un programa de participación en los costos, pero esto se consideró inconstitucional y tuvo que ser reemplazado.

En ausencia de tales programas, las compañías de seguros tienen que presupuestar primas más altas para cubrir los costos.

Condiciones preexistentes

Este es un problema para las compañías de seguros con políticas de emisión garantizada (como lo han hecho en los EE. UU.) Y las compañías que no tienen para ofrecerlo. Aquellos que tienen que ofrecer cobertura para todas las condiciones se ven obligados a pagar por el costo adicional de la atención, mientras que aquellos que pueden excluirlos tienen que procesar solicitudes de seguro (y reclamos) para determinar si una persona está cubierta.

Soy consciente de que en algunas naciones realizan la suscripción cuando una persona presenta un reclamo, ya que es más barato, pero deja a la persona con la falsa creencia de que está cubierto cuando no lo está (y lo que es una condición preexistente para una compañía no es uno según un paciente).

Operaciones ordinarias

A pesar de estos problemas, las empresas deben continuar sus operaciones. Tienen dividendos para pagar (las compañías de seguros no ganan dinero con las primas, ganan dinero con los intereses de las primas que poseen antes de pagar las reclamaciones).

Incluso en países con seguro de salud obligatorio, a los clientes a menudo se les da la opción (Alemania y Suiza). Esto significa que la empresa deberá garantizar buenos estándares de calidad y, al mismo tiempo, combatir problemas como el fraude y el exceso de tratamiento.

Falta de control de la atención

Una de las ventajas que tiene el Reino Unido con respecto a la atención médica es que controla la prestación de la atención. Es dueño de los hospitales. Compare esto con una compañía de seguros. La compañía de seguros no tiene control sobre el hospital que no sea el pago de la factura. No puede controlar los salarios, o los precios, solo el derecho a pagar la factura.

Eso dice que algunas compañías de seguros han solucionado esto. Algunos poseen su propia red de hospitales como el seguro Keizer o la asistencia médica de Southern Cross en Nueva Zelanda.

Conclusión

Los problemas que enfrentan las compañías de seguros son muchos y variados.

No veo ninguna solución simple en el corto plazo.