Para determinar la primacía, primero debe determinar si el Plan de salud grupal y la Política individual incluso pueden coordinarse. ¿Pueden incluso mirar en la dirección de los demás?
Para determinar esto, debe averiguar si el Plan de salud grupal es autofinanciado o está completamente asegurado. Si el GHP está completamente asegurado, la siguiente pregunta es: “¿La ley estatal (en la que se redactó el contrato) permite la coordinación con las políticas individuales?” Por otro lado, si el GHP es autofinanciado, la pregunta es: “¿El ¿el lenguaje del plan permite la coordinación con una política individual? ”
Lo segundo que debe hacer es averiguar si la política individual (que siempre está completamente asegurada) es, de acuerdo con la ley estatal, capaz de coordinarse con un GHP.
Supongamos, por ejemplo, que tanto el GHP como la Política individual están totalmente asegurados fuera del estado de Missouri, y que la ley del estado de Missouri permite la coordinación de las políticas individuales y de GHP.
En casi todas las situaciones (GHP vs. Política individual), aunque hay excepciones, cuando el paciente es el titular de la póliza, entonces lo que determina la primacía será qué póliza tiene el “efecto más prolongado”. La idea con esta regla es que cualquiera sea la política primero en efecto es primario. Si la Política Individual entra en vigencia desde el 1/1/2015 hasta la fecha actual, y el GHP entra en vigencia desde el 1 de diciembre de 2015 hasta la fecha actual, es probable que la Política Individual sea primaria, pero no segura. Para estar seguro, uno debe averiguar la fecha en que se convirtió en elegible para los beneficios (o una fecha de contratación). Si fue elegible para los beneficios en agosto de 2015, pero no decidió obtener cobertura hasta el 1 de diciembre de 2015, entonces el GHP es el más largo en vigencia.
Cambiemos el escenario un poco. Si usted es dependiente de un GHP y el suscriptor de la Política Individual, entonces la Póliza Individual sería primaria debido a No Dependiente vs. Dependiente.
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Dicho esto, cada situación es diferente. La regla de oro es esta: la primera directriz de NAIC que se aplica: ¡DETÉNGASE! Empiezas con la primera regla, y si eso no se aplica a tu situación pasas a la siguiente. ¡La primera regla que aplica no va más allá o su determinación de primacía es incorrecta!
