Una apendicectomía es un procedimiento común y debe ser raro para una negación. Sin embargo, si se basa en la necesidad médica, entonces se deben hacer varias preguntas: ¿Fue este un caso de una apendicitis aguda, ICD10 K35.2? Si se trataba de una emergencia, ¿existía la posibilidad inmediata de complicaciones tales como perforación, peritonitis?
Sin ver los registros médicos y el informe del OP, sería difícil determinar la razón de la denegación del asegurador. La necesidad médica cubre un amplio rango al alcance de un revisor. Una posibilidad es que el revisor sintiera que la apendicectomía podría haber sido hecha por razones profilácticas.
Una apelación valdría la pena, solo para obtener una explicación por escrito. Una llamada basada en la necesidad médica, a menos que el procedimiento exceda los estándares para un diagnóstico dado, es una decisión.
Una denegación que no necesariamente utiliza el motivo de la necesidad médica también podría ser para la obtención de servicios no emergentes fuera de la red. Pero no es para un revisor vinculado al escritorio hacer la llamada de una persona que no sea de emergencia, sino la del médico examinador.
