¿Existen métodos de exploración física para diagnosticar los trastornos del ligamento de la cintura pélvica?

EXAMEN FÍSICO DE LIGAMENTOS DE LA PELVIC GIRDLE

Copyright agosto de 2016 por Laurence E. Badgley, MD

VISIÓN DE CONJUNTO

El diagnóstico preciso de los ligamentos de la cintura pélvica es importante porque aproximadamente un tercio de los pacientes con dolor lumbar crónico experimentan la generación de dolor como resultado de las lesiones del ligamento de la cintura pélvica. Las regiones subjetivas de dolor referido de generadores de dolor de columna lumbar son relativamente indistinguibles de las regiones subjetivas de dolor referido de ligamentos de cintura pélvica lesionados. El diagnóstico de lesión de los ligamentos pélvicos ha sido históricamente problemático; hasta el descubrimiento del examen físico y las técnicas de imagen reportadas por este autor y como se relata a continuación. Los métodos de examen radiológico de los ligamentos pélvicos no existieron hasta que los métodos informados por este autor.

ANATOMÍA

La faja pélvica se compone de varios huesos que están unidos entre sí en tres articulaciones, las dos articulaciones sacroilíacas y la articulación de la única sínfisis del pubis. La lesión de uno o más de los sistemas de ligamentos que conectan estas articulaciones causa inestabilidad de la cintura pélvica, la “base” de la columna cervical-torácica-lumbar-sacra, la “columna vertebral”, el principal mecanismo de soporte biomecánico para la columna vertebral cuerpo. La inestabilidad de la cintura pélvica puede provocar una escoliosis funcional de la columna vertebral, con los espasmos compensadores acompañantes de los tejidos blandos que sostienen la columna vertebral; llevando a generadores de dolor de tejidos blandos generalizados dentro de las regiones superiores del cuerpo. Los dolores de cabeza de tensión crónica, migrañas, dolor de cuello, hombro, espalda superior, dolor de espalda baja, dolor de espalda, ciática y la constelación de dolor llamada “Fibromialgia” pueden ser el resultado de la inestabilidad crónica de la articulación sacroilíaca y la escoliosis espinal funcional relacionada con inestabilidad articular de la cintura pélvica.

SISTEMA DE LIGAMENTO ILIOLUMBAR

Grandes planos de tejido ligamentario conectan la cresta ósea ilíaca posterior con el sacro superior y la espina lumbar inferior. Este sistema de ligamentos generalmente se alinea con el plano coronal del cuerpo y es biomédicamente estresado por las actividades de flexión y torsión de la columna inferior, los vectores complejos de fuerza mecánica que pueden, si son extraordinarios, superar el coeficiente de resistencia a la tracción de estos ligamentos y aflojarlos permanentemente. Hace más de 20 años, los médicos y los investigadores médicos clínicos informaron que la inestabilidad de la articulación sacroilíaca se genera por una lesión y pérdida de la fuerza de anclaje del sistema del ligamento iliolumbar. Los cirujanos ortopédicos que han extraído hueso de las caras posteriores de las crestas ilíacas tienen articulaciones sacroilíacas inconscientemente aflojadas y, por lo tanto, fomentan iatrogenically las inestabilidades crónicas de la articulación sacroilíaca y los síndromes crónicos de dolor lumbar.

SISTEMA DE LIGAMENTO SACROTUBEROSO

Una masa piramidal de ligamentos conecta el isquion de la pelvis con las espinas lumbares sacras e inferiores. Este sistema de ligamentos generalmente se alinea con el plano coronal del cuerpo, y es estresado bio-mecánicamente por vectores de fuerza mecánica desde una dirección inferior y se enfoca en las prominencias isquiáticas de los huesos pélvicos. La experiencia clínica del autor sugiere que la lesión del sistema del ligamento iliolumbar es más común que la lesión del sistema del ligamento sacrotuberoso.

ANILLO PELVICO

La faja pélvica es una matriz en forma de anillo de unos pocos huesos grandes que se unen en tres articulaciones. La sínfisis púbica está en frente, en la línea media del cuerpo y justo por delante de la vejiga urinaria. Esta es una pequeña articulación unida por un sistema de ligamentos que está expuesto a la tensión de torsión cada vez que se aprieta una hemi-pelvis. Las dos articulaciones sacroilíacas tienen aproximadamente 17 cm cuadrados de superficie. Se trata del área creada cuando toca la punta del dedo índice con la punta del dedo pulgar. Las articulaciones sacroilíacas son con mucho las articulaciones más grandes en la columna axial. Durante más de treinta años, los clínicos y los investigadores clínicos han tenido conocimiento y han demostrado que las articulaciones sacroilíacas tienen un rango de movimiento normal (aproximadamente 5 mm) y pueden tener un rango de movimiento aún mayor cuando se lesiona biomédicamente. Desafortunadamente, la mayoría de los médicos en los Estados Unidos ignoran este conocimiento, y muchos de los cirujanos ortopédicos más antiguos tienen una certeza inflexible de que la articulación sacroilíaca está fija y se ha curado de todas las lesiones mecánicas, excepto las más contundentes y devastadoras. Este estado de cosas se ha perpetuado en parte debido a que los trastornos y la hipermovilidad de las articulaciones sacroilíacas no se han podido obtener; hasta los métodos anunciados en los últimos años por el autor. De hecho, la mayoría de los médicos ignorantemente consideran que el trastorno común de la articulación sacroilíaca es una afección inflamatoria, la sacroililitis, que no es el caso.

La verdadera inflamación de la articulación sacroilíaca es rara; usualmente debido a una infección. La ausencia de inflamación dentro del tipo común de trastornos sacroilíacos que se explica en este documento explica la falta de hallazgos positivos en las exploraciones con SPECT de este trastorno sospechoso, y las exploraciones negativas han impulsado a los médicos mal informados a proclamar que la lesión de la articulación sacroilíaca es poco común y que la sacroilíaca las articulaciones son generadores de dolor poco comunes. Con demasiada frecuencia dentro de las ciencias médicas médicas, la “ausencia de evidencia” es utilizada por los médicos conservadores para proclamar la ausencia de evidencia como “evidencia de ausencia”. La certidumbre sobre las funciones del organismo humano requiere el conocimiento de todos los secretos de la Madre Naturaleza, y la mayoría de estos secretos aún no se han susurrado a los médicos del mundo.

DEFINICIONES

Con el fin de analizar inteligentemente los trastornos del movimiento de la articulación sacroilíaca, el observador clínico debe comprender las descripciones de los diversos movimientos biológicos de la articulación sacroilíaca. Las articulaciones sacroilíacas son grandes articulaciones entre la pelvis y la columna y casi verticales en el humano erecto, pero las inferiores están más cercanas que las superiores, por lo que el sacro, que tiene forma de pirámide invertida, se aprieta en el espacio articular sacroilíaco . Las articulaciones sacroilíacas funcionan como bisagras cuando la columna vertebral se inclina hacia delante. La articulación sacroilíaca gira en un plano de unos grados oblicuos al plano sagital. El eje virtual de rotación de las articulaciones sacroilíacas es transversal a través del cuerpo, y este eje virtual generalmente se extiende a través de la región media de la articulación. Los movimientos y el rango de movimiento de las articulaciones sacroilíacas se discuten de manera más adecuada como relaciones especiales de huesos ilíacos y sacros, que se mueven entre sí. Sería incorrecto decir que el ilion nuta, o que el sacro nuta en contra. Los nombres de estos movimientos se refieren a la forma en que estos dos huesos se mueven entre sí y al mismo tiempo. La contranotación y nutación ahora están definidas:

CONTRA-NUTACIÓN

Este movimiento ocurre cuando el hueso ilíaco superior se desplaza un grado o dos o tres en sentido anterior, y cuando el sacro superior se desplaza posteriormente. Estos no son perfectos cambios anteroposteriores, pero incluyen un ligero desplazamiento lateral del hueso ilíaco superior también. Cuando se produce el contranu tamiento, el acetábulo femoral se gira hacia atrás, y la medición cercana de la simetría de las piernas se manifiesta como un acortamiento funcional de la pierna ipsilateral a la articulación sacroilíaca lesionada y subluxada anormalmente. Por supuesto, la pierna no se acorta en absoluto, pero parece hacerlo, y como resultado de la rotación del hueso hemi-pélvico. La observación de este acortamiento funcional de la pierna es una observación hecha como parte del “Signo de Badgley Book” (ver más abajo). La contranotación es también explicativa para el “signo de la pierna corta” que ha intrigado durante mucho tiempo a los quiroprácticos y osteópatas, que nunca han ofrecido una explicación anatómica sólida para este signo. El daño al sistema del ligamento iliolumbar parece ser la causa subyacente de este patrón irregular de movimiento de la articulación sacroilíaca denominado contranutación (ver discusión a continuación).

INCLINACIÓN

Este movimiento ocurre cuando la cresta ilíaca superior se desplaza y gira hacia atrás a medida que el sacro superior se desplaza hacia delante. A diferencia de la contranotación, en la que la cresta ilíaca se inclina ligeramente lateral, durante la nutación la cresta ilíaca parece permanecer dentro del plano sagital normal o incluso inclinarse ligeramente hacia la medial. Como resultado de la nutación, la prominencia isquiática ipsilateral se desplaza ligeramente anterior al igual que el acetábulo femoral; causal del “alargamiento de la pierna” funcional en el lado ipsilateral a la subluxación de la articulación sacroilíaca. Esta observación ha sido llamada por algunos el “Signo de Pierna Larga”. El alargamiento de la pierna no es un cambio absoluto de la longitud de la pierna y, al igual que el acortamiento de la pierna con contranotación, resulta de la rotación hemi-pelvis. En el caso de la nutación, el acetábulo se desplaza hacia adelante y se desplaza la cabeza femoral anterior. La lesión del sistema del ligamento sacrotuberoso parece ser una causa subyacente de este patrón irregular de movimiento de la articulación sacroilíaca denominado nutación (consulte la explicación más adelante).

FUERZAS BIO-MECÁNICAS MOTIVADAS

Durante el examen físico, el médico usa la audición, la vista, el tacto y el olfato para registrar observaciones normales y anormales. En lo que se refiere al sistema musculoesquelético, el rango de movimiento de las articulaciones es fundamental, y estas observaciones se realizan en tiempo real a medida que las articulaciones se mueven. Las observaciones del movimiento anormal de las articulaciones sacroilíacas requieren técnicas de examen minuciosas. La articulación sacroilíaca tiene solo unos pocos grados de desplazamiento anormal cuando se lesiona, y fuerzas biomecánicas extraordinarias son necesarias para motivar la articulación. Durante muchos años, busqué la manera de demostrar cambios anormales dentro de la articulación sacroilíaca. Históricamente, al estudiar la articulación sacroilíaca, los médicos compararon y controlaron las longitudes de las piernas a medida que los pacientes pasaban de estar tumbados en decúbito supino a sentarse en una posición en la que las piernas permanecían horizontales. Esta es una prueba inexacta con resultados cambiantes y variables. Realicé varios mini experimentos en un intento de refinar este examen. Un día me inspiré para poner una almohada (elegí una Biblia de Gedeón que estaba a mano) debajo de una nalga para inclinar la pelvis. Y he aquí, cuando coloco el cabezal debajo de la prominencia isquiática en el lado contralateral a la articulación sacroilíaca lesionada y dolorosa, el signo de pierna corta se manifiesta dentro de la hemipelvis asociada con la articulación sacroilíaca lesionada. He repetido esta prueba con innumerables pacientes y miles de veces. Puedo informar que el signo es reproducible, mensurable y enseñable. El signo también se correlaciona con un bloque de diagnóstico guiado fluoroscópico positivo de la articulación sacroilíaca, la única prueba clínica reportada en la literatura médica como digna de probar la presencia de trastorno de la articulación sacroilíaca. He llamado a esta maniobra de prueba la “Prueba de Badgley Book”, y el resultado positivo se denomina “Badgley Book Sign”.

BADGLEY BOOK SIGN

La importancia de un signo médico de trastorno biomecánico aumenta si ciertos criterios, postulados si lo desea, se satisfacen:

1. La queja del dolor del paciente, que es subjetiva, no se usa como información “precisa” para determinar la naturaleza positiva de un signo físico. Desafortunadamente, la mayoría de los signos del trastorno de la articulación sacroilíaca, de los cuales hay alrededor de 16 (por capítulo “Pélvico” de la Guía de Discapacidades Ocupacionales, ODG) dependen de las quejas de dolor. La mayoría de estos signos se desencadenan por métodos de manipulación conjunta, lo que hace que este grupo de signos se convierta en la denominación “signos de provocación” del trastorno de la articulación sacroilíaca. La literatura médica también informa que un grupo de tres o más signos de provocación positiva son patognomónicos para una articulación sacroilíaca desordenada. Por otro lado, se prefieren los signos de provocación que se basan en una medición biomecánica como punto final en lugar de la queja paciente de dolor. La prueba del libro de Badgley es una prueba bio-mecánica y los informes de dolor no son necesarios para “leer” el letrero del libro de Badgley.

2. El mismo grado de fuerza bio-mecánica debe ser ejercida de una sesión de examen a la siguiente. La prueba del libro de Badgley conserva esta preocupación ya que el peso corporal superior del paciente, el estresor biomecánico, es constante de un examen a otro.

3. La fuerza bio-mecánica de la prueba de provocación debe ser proporcional al peso del paciente. La torre biomecánica humana es principalmente funcional dentro del campo gravitatorio, y las personas más grandes experimentan una mayor exposición al estrés repetitivo de la gravedad. El desarrollo del tejido blando se acumula en cierta medida como una función de la masa única del paciente dentro del campo gravitacional. Las personas más grandes requieren una mayor aplicación de fuerza para obtener deformaciones articulares similares. Por lo tanto, las personas más grandes requieren mayores fuerzas para motivar y manipular sus articulaciones pasivas que las personas más pequeñas. Si el objetivo es evaluar la fuerza de anclaje de ligamentos de la articulación, la fuerza bio-mecánica de motivación debe ser igual o al menos proporcional al peso nativo del paciente. Tiene sentido usar el propio peso del paciente como fuerza de tensión y enfocar esta masa sobre la articulación sacroilíaca sospechosa de inestabilidad. La prueba de libro de Badgley satisface este proceso de examen específico.

4. El mismo vector (con respecto al eje del campo gravitatorio ambiental) del factor estresante de la fuerza mecánica se debe aplicar de una sesión de examen a la siguiente. El propio peso del paciente es una constante de fuerza conveniente; si se puede usar un método para enfocar la fuerza en el mismo vector de fuerza en cada examen. El Badgley Book Test resuelve este postulado ya que hay un refuerzo estándar (1 “Guideon Bible) que inclina la masa corporal superior del paciente a través del mismo arco vertical de una sesión de examen a la siguiente.

RENDIMIENTO DE LA PRUEBA DEL LIBRO DE BADGLEY

La prueba del libro de Badgley, en pos de Badgley Book Sign, implica colocar al paciente en posición vertical sobre la mesa de exploración con las piernas horizontales. A continuación, se coloca una almohada de una pulgada (Guideon Bible) debajo de cada prominencia isquiática. Lo que esta maniobra evoca es una ligera inclinación de la parte superior del cuerpo de un lado a otro, donde el centro de gravedad de la parte superior del cuerpo se coloca directamente sobre una de las articulaciones sacroilíacas. El peso corporal superior generalmente es constante desde una sesión de examen hasta la siguiente, es proporcional al peso corporal total del paciente y tiene un vector constante de impresión vertical del peso corporal superior sobre la articulación sacroilíaca subyacente. Como tal, la operación de la Prueba de libro de Badgley satisface los cuatro criterios enumerados anteriormente. El dolor no es un punto final de la prueba, sino que la longitud de la pierna es el punto final de medición.

Durante el funcionamiento de la prueba del libro de Badgley, el peso corporal superior se enfoca arriba y en una articulación sacroilíaca sospechosa de albergar un trastorno del ligamento pélvico; basado en el locus del dolor, el mecanismo de la lesión y los signos de provocación previamente notificados, patognomónicos para el trastorno de la articulación sacroilíaca; especialmente positivo Gillette, Forward Flexion, y Fortin Signs, que son fáciles de evaluar en una persona de pie y sin ropa. Solo uno de estos signos, el signo de Fortin, depende del informe del dolor como punto final. Los otros dos son mensurables. El dolor a la palpación del surco de una articulación sacroilíaca desordenada, el signo de Fortin, a menudo es distintivo y dramático.

A medida que el peso corporal superior se enfoca hacia abajo sobre una articulación sacroilíaca desordenada, los ligamentos de la articulación se estresan. Si existe un trastorno de ligamentos, la articulación se deforma, los colapsos pueden ser otra palabra, en nutación o contra nutación. La dirección de la subluxación depende de si el sistema del ligamento iliolumbar o sacrotuberoso está lesionado. Las pelvis con lesión iliolumbar por lo general se expresan con contra-nutación cuando están estresadas biomecánicamente. Las pelvis con lesión del ligamento sacrotuberoso generalmente son nudeadas.

El autor ha descubierto que Badgley Book Sign no solo es mensurable, reproducible y enseñable. También es predecible. Cuando un grupo de otros signos indican un trastorno de la articulación sacroilíaca unilateral, la manifestación del signo del libro de Badgley normalmente puede predecirse antes de probarse. Esta calidad de Badgley Book Test, predictibilidad, es un indicador sólido de la fiabilidad de este signo. También es una poderosa herramienta de enseñanza. Es por estos y otros motivos, que el Signo de Badgley Book parece ser el signo indicador más confiable y preciso del trastorno de la articulación sacroilíaca.

Las pruebas definitivas de Badgley Book Sign son varias. El signo del libro de Badgley generalmente se ablaciona después de la corrección quirúrgica mediante fusión de la articulación sacroilíaca. El signo también se correlaciona con un bloque de diagnóstico guiado fluoroscópico positivo de la articulación sacroilíaca. Además, el autor ha ofrecido dos métodos de imagen mediante los cuales dos tecnologías de imagen diferentes pueden demostrar la subluxación de la articulación sacroilíaca y la lesión del ligamento (ver a continuación). Varios estudios de casos previamente informados por el autor (publicados en los procedimientos del 8º Congreso Mundial Interdisciplinario sobre Baja Espalda y Dolor Pélvico en Dubai en el otoño de 2013) proporcionan evidencia clínica para la prueba de imagen de contranotación. En octubre de 2016, el autor presentará, en Singapur, una técnica de resonancia magnética para la lesión del ligamento sacrotuberoso de la articulación sacroilíaca.

El autor publicó por primera vez el anuncio de Badgley Book Sign dentro de una publicación titulada “Practical Pain Management” (edición de septiembre de 2009, Desorden Sacroiliac Joint), que está en línea.

OTRAS SEÑALES DE PROVOCACIÓN

Dieciséis “signos” de trastorno de la articulación sacroilíaca se han organizado. Estas pruebas están diseñadas para “provocar” dolor dentro de una articulación estresada y dañada o provocar cambios biomecánicos, es decir, signos patognomónicos para el trastorno de la articulación sacroilíaca. La Guía de discapacidades ocupacionales enumera estos 16 signos, que se pueden probar fácilmente en la clínica. Desafortunadamente, la mayoría de los médicos ignoran estos signos. Los quiroprácticos parecen conocer varios de estos signos, pero no parecen saber cómo interpretar el diagnóstico específico o tener en cuenta la corrección terapéutica adecuada una vez que se ha descubierto la subluxación. La quiropráctica aguda o la manipulación osteopática para hacer que una articulación sacroilíaca desordenada sea anatómicamente neutral puede ser eficaz y aliviar el dolor en una articulación que solo ocasionalmente y agudamente subluxa. Más comúnmente, las articulaciones sacroilíacas desordenadas se lesionan hasta el punto de que el registro anatómico neutro de los dos huesos que componen la articulación sacroilíaca, el sacro y el ilion, y mediante la manipulación, es ineficaz; la articulación se colapsa fácilmente hacia la subluxación bajo la impresión de un peso corporal por encima de la cintura en el individuo erecto.

MECANISMO DE LESIÓN

Durante el examen del paciente para el trastorno de la articulación sacroilíaca, el examinador debe reunir información específica sobre el mecanismo de la lesión. Por lo general, el interrogatorio exhaustivo de la historia de la lesión generalmente descubre la naturaleza biomecánica de la lesión instantánea que provocó la aparición del dolor lumbar crónico localizado de un paciente. A partir de la evaluación de innumerables casos clínicos, parece que los mecanismos de lesión del sistema del ligamento iliolumbar son distintos de los mecanismos que lesionan el sistema del ligamento sacrotuberoso.

MECANISMOS DE LESIONES DEL LIGAMENTO ILIUMUMBAR

Después de correlacionar cientos de patrones de trastorno de los ligamentos de la articulación sacroilíaca con los mecanismos de la lesión, el autor ha llegado a apreciar las peculiaridades de los mecanismos de lesión y el vector de fuerzas que dan como resultado lesiones del ligamento de la articulación sacroilíaca distintas. Estos mecanismos de lesión son, en retrospectiva, algo predecibles por la geometría de los sistemas de ligamentos. Las lesiones del ligamento iliolumbar parecen estar relacionadas con esfuerzos extraordinarios durante el levantamiento y el giro de los bio-mecanismos que aprietan la columna lumbar y la pelvis. El parto parece ser un mecanismo biológico que puede dañar este sistema de ligamentos; especialmente al exceder el rango normal de movimiento de la articulación sacroilíaca durante el parto en una mujer con anestesia epidural y por lo tanto incapaz de controlar y entablillar sus ligamentos iliolumbar a medida que los asistentes del parto fuerzan sus piernas a la flexión, abducción y rotación externa (ver informe de esta lesión entre los ensayos del autor en Google G +). Las caídas en las nalgas pueden lesionar el sistema del ligamento iliolumbar, pero este tipo de fuerzas también pueden dañar el sistema del ligamento sacrotuberoso. Las actividades de skate y snowboard son muy fructíferas de lesiones en los ligamentos iliolumbar y sacrotuberoso. Todo depende de los vectores instantáneos de las fuerzas mecánicas de la lesión.

MECANISMOS DE LESIONES DE LIGAMENTO SACROTUBEROSO

Las lesiones idiosincrásicas que lesionan el sistema del ligamento sacrotuberoso incluyen caídas mecánicas desde una altura de unos pocos pies o más y sobre una pierna estirada; por lo que la fuerza de tierra de la superficie impactada se traslada longitudinalmente a lo largo de los huesos de la pierna para centrarse en el ligamento sacrotuberoso. A medida que el cuerpo deja de caer instantáneamente, la masa del tronco superior impacta hacia abajo sobre la articulación sacroilíaca, probando la resistencia a la tracción y la integridad del ligamento sacrotuberoso asociado con la pierna y la pelvis impactantes. Las personas que caen en agujeros, acantilados y fuera de postes de teléfono están sujetos a este tipo de lesiones de ligamentos. Otro mecanismo peculiar de lesiones son los accidentes automovilísticos en los que la persona nota el impacto inminente e inmoviliza inconscientemente la pierna. La fuerza del impacto se traduce longitudinalmente a lo largo de la pierna y dentro del sistema del ligamento sacrotuberoso. La estabilización del cuerpo y especialmente de la pelvis mediante un cinturón de seguridad sirve para reducir el resorte del cuerpo alejándolo de la fuerza de impacto y de ese modo aumenta y magnifica el foco de la fuerza de impacto dentro de la pelvis.

EVIDENCIA PARA LA INESTABILIDAD CONJUNTA DE SACROILIAC

El diagnóstico de inestabilidad de la articulación sacroilíaca depende de la recopilación de una preponderancia de datos clínicos patognomónicos para el trastorno de la articulación sacroilíaca. El mecanismo de lesión y el locus anatómico de dolor constante son firmas iniciales de trastornos de la articulación sacroilíaca. A continuación, se buscan ciertos signos clínicos. El autor ha encontrado que Badgley Book Sign es el signo más confiable de lesión de la articulación sacroilíaca (ver arriba). Los signos de Gillette, Flexión hacia adelante y Fortin se obtienen fácilmente en menos de 2 minutos cuando el paciente está de pie, y los exámenes para detectar estos signos no dependen de la extracción de la ropa. Una vez que se han obtenido al menos 3 signos de provocación positivos, se han cumplido los criterios para llevar a cabo un bloqueo de diagnóstico guiado por fluoroscopia de la articulación sacroilíaca, que es la prueba definitiva actual para descubrir el trastorno de la articulación sacroilíaca. Mientras tanto, se puede aplicar una correa para la articulación sacroilíaca correctamente ajustada cuando está en posición vertical para “formar cerca” (después del Dr. A. Vleeming) las articulaciones sacroilíacas. A menudo, el cinturón proporcionará un alivio del dolor de alrededor del 20% (datos no publicados), y esto es más datos clínicos significativos que apoyan un diagnóstico de trastorno de la articulación sacroilíaca. Si el Bloque de diagnóstico guiado por fluoruroscopia es positivo, y si el tinte que acompaña al inyectado no se extravasó de la articulación y por lo tanto hizo que la prueba sea ilegible, el paciente se convierte en candidato para fusión o proloterapia de la articulación sacroilíaca para estabilizar esta articulación. La resolución dramática del dolor y el aumento de la función biomecánica de la parte baja de la espalda y la articulación sacroilíaca después de la operación son otras pruebas de la exactitud del diagnóstico; aunque sea retrospectivamente.

SEÑALES DE EXAMEN DE LESIÓN DE LIGAMENTO ILIOLUMBAR

1. Badgley Book Sign

2. Signo positivo de Gillette

3. Señal de flexión hacia adelante positiva

4. Signo de Fortin positivo

5. Signo “Jab” positivo: una prueba mediante la cual el examinador usa los dedos para seguir pistas a lo largo de ambas crestas ilíacas hacia un lugar alrededor del pliegue axilar posterior. En este locus, la palpación profunda dirigida transversalmente y ligeramente hacia abajo desde el borde de la cresta ilíaca introduce los dedos de examen en la región del ligamento iliolumbar. Cada lado se prueba a su vez. En casos de sospecha de lesión del ligamento iliolumbar, se activará un foco distintivo y dramático de dolor en el lado lesionado (observaciones clínicas del autor, que lo ha denominado el “Signo de Jab”), y cuya ubicación anatómica implica el ligamento iliolumbar como una generador de dolor complicitus.

6. “Signo de cigüeña”: desplazamiento anormal hacia abajo de la espina ilíaca superior anterior ipsilateral (ASIS). Este signo es una herramienta de enseñanza paciente útil. El paciente no puede visualizar directamente los signos de prueba de Gillette y Forward Flexion, que ocurren posteriormente. Cuando el paciente se desplaza hacia el lado normal y el lado contralateral, la pierna ipsilateral levantada anteriormente (peso de aproximadamente 20 libras) está estacionada anterior al eje del cuerpo y anterior a la articulación sacroilíaca dañada; aprovechando hacia abajo el aspecto anterior de esta bisagra dañada, la articulación sacroilíaca asociada y dañada. La articulación sacroilíaca se aprieta para contrarrestar el peso de la pierna anterior levantada. Concomitantemente con la contranotación, la espina ilíaca superior posterior (PSIS) se desplaza hacia abajo y esto se observa como un signo de Gillette positivo. A continuación, para demostrar el “Signo de cigüeña”, el examinador se acerca al paciente de frente y se sienta en un taburete frente al paciente. Cada una de las puntas de los dedos índice del examinador se coloca en uno de los ASIS del paciente. El paciente recibe instrucciones de colocar sus respectivos pulgares en las uñas índice del examinador para hacer la misma observación que el médico examinador. Al paciente se le informa que cuando se levanta cada pierna anteriormente y, a su vez, el ASIS en el lado de la elevación de la pierna se desplazará hacia arriba si la articulación sacroilíaca es estable y no está lesionada. También se le informa al paciente que, en el lado lesionado, el ASIS no se elevará, puede deprimirse y puede incluso desplazarse ligeramente hacia atrás. Casi universalmente, el ASIS cambia anormalmente en el lado donde la lesión de la articulación sacroilíaca ha sido previamente sospechada por la positividad observada de otros signos de provocación. En esencia, dentro de una articulación sacroilíaca subluxante, el signo de Gillette visto por el examinador en la parte posterior se refleja en la parte frontal del cuerpo del paciente como el “signo de la cigüeña”. Tanto la maniobra de la cigüeña como el signo de la cigüeña son invenciones del autor. El autor pronosticó que el Signo de la Cigüeña ocurriría a medida que los vectores de desplazamiento de la contranotación fueran descubiertos por innumerables encuentros clínicos, por el estudio de la anatomía de la articulación sacroilíaca y por el análisis de los cambios óseos más probables asociados con la desconexión de la dos huesos que componen la unión sacroilíaca. La articulación sacroilíaca se forma en la confluencia de dos cuñas, la cuña sacra dirigida inferioralmente y el asiento en cuña dirigido hacia atrás creado por la superficie ilíaca de la articulación, que es oblicua a los planos coronal y sagital del cuerpo vertical; con una estación más medial del borde del surco posterior de la articulación sacroilíaca posterior en comparación con el borde del surco anterior; la configuración que muestra el labio posterior de la articulación más médicamente en las imágenes antero-posteriores de la articulación en radiografías de película simple. Los análisis geométricos de la estación de dos superficies opuestas y que constan de dos cuñas con ejes a 90 grados entre sí, muestran que estas dos superficies solo pueden desacoplarse (subluxarse) dentro de un grupo limitado de vectores. La contranotación y la nutación son las direcciones más comunes de desconexión de estas dos superficies opuestas, compuestas de dos cuñas perpendiculares.

SIGNOS DE EXAMEN DE LESIONES SACROTUBEROSAS DE LIGAMENTO

1. Nutación tras la colocación de un collar isquiático ipsilateral. La explicación de este efecto biomecánico se deriva del análisis de la arquitectura estructural del ligamento sacrotuberoso, que conecta el sacro lateral con la prominencia isquial ipsilateral. Como tal, este sistema de ligamento está organizado para unir los aspectos inferiores de la hemi-pelvis al sacro distal. El vector de resistencia mecánica del ligamento sacrotuberoso es posterior-anterior, inferior-superior, y con un plano de ligamento que está a unos 30 grados del plano coronal. El efecto neto de la estructura sacrotuberosa es prevenir mecánicamente las fuerzas de choque mecánico sobre la prominencia isquiática, como las pratfalls, al desplazar el isquion inferior anterior y lateral desde el sacro distal; la dirección exacta del anclaje para evitar la nutación. Recientemente, conocí a un cirujano ortopédico que diagnostica y fusiona operativamente las articulaciones sacroilíacas. Después de escuchar mi análisis de las lesiones peculiares del ligamento sacrotuberoso que resultan de accidentes automovilísticos, el paciente aprieta el freno sobre el freno con la previsión de un impacto inminente; Con la traducción de la fuerza del accidente en la pierna del conductor longitudinalmente y dentro del sistema del ligamento sacrotuberoso, este cirujano opinó sobre su anterior falta de comprensión de por qué los pacientes ingresaron a su servicio con un trastorno sacroilíaco inveterado relacionado con un accidente automovilístico. La otra clase de pacientes que manifiestan lesión del sistema del ligamento sacrotuberoso son aquellos que caen desde una altura y en una pierna. Durante este asalto biomecánico, las fuerzas del estrés biomecánico se traducen de manera similar en el eje longitudinal de la pierna. Este mecanismo de lesión crea laxitud del sistema de ligamento sacrotuberoso reflejada en la nutación hemi-pelvis; como lo miden la Prueba del libro de Badgley y el Signo de pierna larga. La explicación para la nutación de la pierna ipsilateral a la articulación subluxante y durante la colocación de la almohada isquiática es que la almohada transfiere las fuerzas de tierra del asiento a la prominencia isquiática, haciendo hincapié en el ligamento sacrotuberoso donde se une (inserta) a esta prominencia. Si el ligamento sacrotuberoso se daña debidamente, entonces el ligamento pierde la fuerza de anclaje total; haciendo que la prominencia isquiática se desplace hacia delante y ligeramente hacia la mitad, es decir, hacia la nutación, y la hemi-pelvis ipsilateral gira haciendo que el acetábulo se mueva hacia adelante y que la pierna se mueva funcionalmente durante mucho tiempo.

2. Fortin Sign suele ser positivo, pero el signo de Gillette puede ser equívoco. Con la lesión del ligamento sacrotuberoso, a diferencia de la fiabilidad de la asociación con la lesión del ligamento iliolumbar, el signo de Gillette puede ser equívoco e ir hacia un lado o el otro; positivo o negativo. Todavía no puedo explicar este hallazgo. La sacroiliaca es una articulación de fascinación. La NASA dedicó millones de dólares en tiempo de computadora tratando de descubrir cómo modelar y calcular biomecánicamente el misterioso mecanismo biológico llamado articulación sacroilíaca. Me informaron que fallaron. Debo decirles que los dedos practicantes sensibles que supervisan los cambios de la articulación sacroilíaca durante los movimientos dictados y mientras los dedos de examen entrenan en una mujer delgada con síndrome de hipermovilidad revelarán al practicante una visión profunda del trastorno de la articulación sacroilíaca y observaciones visuales y táctiles directas de nutación y contra-nutación.

3. El signo definitorio del trastorno del ligamento sacrotuberoso de la articulación sacroilíaca es la nutación de la hemi-pelvis asociada durante la prueba del libro de Badgley.

4. “Salto de la cigüeña” es un nombre que el autor le ha dado a una maniobra por la cual el paciente se empuja alternativamente o ligeramente salta hacia arriba y hacia abajo en cada pierna por turno. Cuando el ligamento sacrotuberoso está lesionado, saltar de ese lado generalmente provoca dolor dentro de la nalga ipsilateral.

5. El dolor con almohadillas isquiales / blanqueadores es distintivo para la lesión del ligamento sacrotuberoso. Los pacientes con esta lesión informan que evitan las graduaciones y los eventos deportivos que requieren sentarse en los asientos de madera dura, que solo pueden tolerar de 10 a 15 minutos antes de ser forzados a pararse / caminar.

6. Equilibrio se altera dentro de la pierna asociada con un ligamento sacrotuberoso flojo. Al probar esta función, se le pide al paciente que haga un balance en cada pierna y juzgue cuál es más estable. La inestabilidad se descubre comúnmente en el lado donde los ligamentos sacroilíacos están dañados; ya sea iliolumbar o sacrotuberoso. La articulación sacroilíaca es un servo-monitor gigante y detector de propiocepción; un monitor endo-GPS podría decir.

7. La postura de “cigüeña plegada” es una tarea diaria peculiar de las personas con lesión del ligamento sacrotuberoso. Estas personas comúnmente se paran y agarran el tobillo del lado lesionado y arrastran el talón hacia la nalga ipsilateral. Esta es una postura compensatoria automática inconsciente que estos pacientes realizan todos los días; a veces varias veces al día. El efecto neto de esta flexión forzada de la pierna en la rodilla y la extensión posterior de la pierna es desplazar la hemi-pelvis inferior hacia atrás y de modo que la parte inferior de la articulación sacroilíaca, el isquion, se desplaza hacia una posición anatómicamente neutral. Durante este cambio compensatorio, la prominencia isquiática se balancea hacia una aproximación y aproximación correctas con el sacro ipsilateral, desplazando la brecha sacrotuberosa hacia la neutralidad anatómica; aliviar la tensión bio-mecánica en el ligamento sacrotuberoso, que ata el sacro al isquion.

8. El dormir boca arriba parece ser la posición preferida para dormir, por lo que ambas prominencias del PSIS entran en contacto simultáneamente con la superficie del sueño; alineando ambas articulaciones sacroilíacas en neutralidad atómica simétrica. Esta posición de sueño es distinta de la posición de sueño tomada por aquellos con lesión del ligamento iliolumbar, con lo que la colocación de una almohada entre las piernas flota relativamente en la articulación sacroilíaca postural y lesionada. Esta postura para dormir de lado protege contra el choque de la hemi-pelvis contra el colchón, un evento que aprieta una faja pélvica inestable y traduce las fuerzas de la superficie del colchón en el anillo pélvico y en el ligamento iliolumbar dañado de una articulación sacroilíaca lesionada y con torsión.

9. El síndrome del intestino irritable se asocia comúnmente con la lesión del ligamento sacrotuberoso (observaciones clínicas no publicadas del autor). Podría ofrecerse una hipótesis de que el exceso de rango de movimiento de la parte inferior de la articulación sacroilíaca, debido a la inestabilidad de la articulación sacroilíaca, hace que los nervios parasimpáticos ventrales inferiores del plexo pre-sacro se tiguren e incidan donde las raíces espinales de estos nervios están atados en forámenes sacros ventrales debajo de S-3; estimulando así los potenciales de acción dentro de estos nervios; despertar la peristalsis del intestino grueso y la evacuación fecal.

10. La extravasación de colorante inyectado durante el Bloqueo de diagnóstico guiado por fluoroscopia ocurre cuando el inyectado se derrama fuera de la articulación sacroilíaca y se puede visualizar con una transmisión inferior. El sistema del ligamento sacrotuberoso comprende parte del aspecto inferior de la cápsula de la articulación sacroilíaca. La extravasación del injerto inferiormente es una vista directa de un rasgón o rasgadura dentro de la cápsula de la articulación sacroilíaca inferior, y dentro del sistema del ligamento sacrotuberoso.

ESTUDIOS DE IMAGEN

Como las observaciones clínicas de subluxación de la articulación sacroilíaca se obtuvieron a lo largo de los años, el autor siguió dos líneas de investigación para permitir la visualización de los cambios bio-mecánicos en los huesos pélvicos y las vistas directas de los ligamentos lesionados:

RADIOGRAFÍA

En 2013, en el 8º Congreso Mundial Interdisciplinario sobre Baja Espalda y Pelvis Dolor en Dubai, el autor presentó sus hallazgos de documentación radiológica del cambio en huesos pélvicos ipsilaterales a un trastorno de la articulación sacroilíaca. Los hallazgos radiológicos fueron simétricos a las observaciones clínicas de Badgley Book Sign. El secreto fue tomar radiografías laterales cruzadas antes y después de aplicar la almohadilla isquiática y se usó la hemi-pelvis normal del paciente como control.

MRI

En el noveno Congreso Mundial Interdisciplinario sobre Baja Espalda y Pelvis Dolor en Singapur en octubre de 2016, el autor presentará los resultados de su estudio para visualizar directamente los ligamentos sacrotuberosos dañados que se predijeron en el examen físico. El secreto era usar formatos STIR MRI y vistas transaxiales. La masa del ligamento de las articulaciones lesionadas se comparó (utilizando cuadrados de cuadrícula de 1 mm para medir la masa del ligamento bidimensional) a la masa del ligamento de las articulaciones sacroilíacas contralaterales normales del paciente.

CONCLUSIONES

La lesión de la articulación sacroilíaca es una causa común de dolor lumbar crónico. Los métodos de exámenes físicos y de imágenes son críticos para el diagnóstico y la corrección de estas lesiones. Este artículo ofrece un medio para el diagnóstico confiable de los trastornos de la articulación sacroilíaca.

Laurence E. Badgley, MD

Berkeley, CA

Agosto de 2016