Michael Dmowski ha dado una respuesta desde el lado de la salud y la vida de la industria, voy a dar una respuesta desde el lado de la propiedad y el de las víctimas (aunque las razones son en gran parte similares).
Para responder a su pregunta, primero debemos explorar exactamente qué es una póliza de seguro. Todas las pólizas de seguro son contratos de indemnización entre dos partes: el asegurado y el asegurador (ambas partes pueden estar compuestas de múltiples entidades). El asegurado paga su prima a la aseguradora y, a cambio, la aseguradora se compromete a indemnizar al asegurado contra las pérdidas resultantes de los riesgos asegurados. Muy sencillo realmente. Por supuesto, con cualquier contrato hay definiciones que debemos tratar (como lo que es un peligro asegurado), exclusiones (como un cierto tipo de daño por agua que no es un peligro asegurado), condiciones y obligaciones para ambas partes. De las definiciones, exclusiones, condiciones y obligaciones surge la mayoría de las negaciones.
Al evaluar si existe o no cobertura bajo una póliza de propiedad y daños a terceros siempre comenzamos con el acuerdo de seguro. Cada política contiene acuerdos de seguro, como “aceptamos indemnizar al asegurado por toda responsabilidad legal impuesta por un tribunal debido a las operaciones comerciales del asegurado en cualquier parte del mundo”. Por lo general, los acuerdos de seguro son bastante amplios. La primera pregunta que hace un ajustador cuando revisa la cobertura es si la pérdida cae o no dentro del alcance del acuerdo de seguro. Si el acuerdo cubre responsabilidad legal y el reclamo es por daños a su propio automóvil, entonces queda fuera del acuerdo. Si el acuerdo es para operaciones comerciales y las alegaciones contra el asegurado se aplican por completo a actividades no comerciales, quedan fuera del acuerdo. Si un reclamo cae fuera del acuerdo, entonces no hay cobertura y el reclamo será denegado.
Luego observamos los peligros asegurados. Por lo general, las políticas de propiedad y daños sociales enumerarán cosas específicas contra las cuales se asegura un riesgo (incendio, robo, vientos, etc.) o estarán aseguradas contra todos los riesgos sujetos a exclusiones (es decir, asegurados contra cualquier otra cosa que no sean las prescritas). En este punto del análisis de cobertura, el ajustador está mirando la causa próxima (el evento que dio lugar a una serie ininterrumpida de eventos que resultó en la pérdida). Si la causa próxima de la pérdida no es un riesgo asegurado, entonces no hay cobertura. Si un vehículo está asegurado contra incendio y robo solamente, pero el daño se debe a una colisión, no hay cobertura porque la pérdida no se debe a un riesgo asegurado. Si una propiedad está asegurada solo por incendio pero la pérdida se debe a una reserva de alcantarillado, entonces no hay cobertura porque la reserva de alcantarillado no es un riesgo asegurado, lo que significa que no es algo que la aseguradora acordó pagar y no es un riesgo de que el asegurado pague la prima contra la cual se asegurará. Si la causa próxima no es un riesgo asegurado, se denegará el reclamo.
Si la pérdida cae dentro del acuerdo y se debe a un riesgo asegurado, entonces observamos las exclusiones. Las exclusiones modifican los peligros que están asegurados. El daño causado por el agua a menudo es un peligro asegurado en una política de propiedad; Sin embargo, la mayoría de las políticas excluyen la filtración de agua a través de una base o alrededor de los marcos de las ventanas o puertas. En general, se excluirán ciertos tipos de pérdidas porque son inevitables (llamamos a esto no fortuito) o se deben a una falta de mantenimiento por parte del asegurado … la filtración generalmente es la última. Si se aplica una exclusión, entonces no hay cobertura, ya que no es un riesgo que el asegurador acordó pagar y no un riesgo que el asegurado pague para asegurar. Si se aplica una exclusión, se rechazará el reclamo.
Si la pérdida cae dentro del acuerdo de seguro, se debe a un riesgo asegurado y no hay exclusión (o si hay una exclusión también hay una exención a esa exclusión), entonces observamos las condiciones de la póliza. Cada póliza tiene condiciones que el asegurado y la aseguradora acuerdan al firmar el contrato. Algunas de estas condiciones estarán consagradas por ley, otras son condiciones del contrato. En general, incluyen condiciones como el deber de divulgar toda la información importante sobre el riesgo, los procedimientos para cancelar una póliza, la legalidad de los usos a los que se somete una propiedad, etc. Si se viola una de las condiciones de la póliza, entonces debemos observar la gravedad de esa violación. En algunos casos, la violación es crítica; como si el asegurado dijera que sería el principal conductor de un vehículo, pero resulta que su nieto de 20 años que tiene 3 condenas por DUI es el conductor principal … algo que si la aseguradora hubiera sabido, no habría escrito la política. Algunas infracciones graves a la condición de la póliza pueden dar lugar a que se rechace un reclamo porque cuando la aseguradora acordó asegurar el riesgo, lo hicieron bajo la expectativa de que se cumplirían estas condiciones.
Finalmente, observamos las obligaciones del asegurado y la aseguradora. Todas las políticas establecen expectativas y obligaciones para ambas partes; como que la persona asegurada debe ayudar en la investigación de todos y cada uno de los reclamos, no debe admitir responsabilidades, debe informar TODAS las pérdidas dentro de un plazo razonable (o prescrito). No sucede a menudo, pero a veces el incumplimiento de una obligación dará lugar a la denegación de un reclamo. En realidad, esto es muy raro porque los tribunales dictaminan rutinariamente que una aseguradora debe tener prejuicios (lo que significa que están en una situación mucho peor de lo que hubieran estado de otra manera) para que una reclamación sea denegada debido a un incumplimiento de una obligación. La mayoría de las veces, cuando denego un reclamo debido a una falta de cumplimiento de una obligación, es porque un asegurado no nos ha informado acerca de una acción legal en su contra hasta que el fallo ha sido emitido o está tan en litigio que el asegurador puede ya no montar una defensa adecuada. Al igual que con las condiciones, la aseguradora ha acordado asegurar a un asegurado asumiendo que cumplirá con sus obligaciones, si no lo hace, la pérdida queda fuera del acuerdo y puede ser denegada.
Entonces, para decirlo simplemente; las compañías de seguros niegan las reclamaciones porque el reclamo no corresponde a lo que las dos partes acordaron estarían cubiertas cuando firmaron el contrato de seguro. Curiosamente, con frecuencia (somos aseguradores) acordamos cubrir cosas que realmente no tenemos bajo los términos y condiciones de la póliza si consideramos que se respeta el espíritu del contrato. En general, buscamos maneras de pagar las reclamaciones cuestionables en lugar de negarlas. Cuando negamos un reclamo es porque está fuera del alcance del acuerdo o infringe el contrato. Negar los reclamos que quedan fuera de la póliza es necesario para proteger el grupo de indemnización (el dinero disponible para todos los asegurados para pagar sus reclamos); sin embargo, no es algo que los aseguradores quieran hacer o tomar a la ligera (algunos actores malos a un lado).
