El resultado final, y la respuesta corta es el costo .
El seguro de salud no fue diseñado para proporcionar cobertura de costo total para todos los gastos de salud y medicamentos. El seguro en general fue diseñado para cubrir costos inesperados que van más allá de los que normalmente ocurren en circunstancias normales.
Si bien el propósito y la función del seguro médico han cambiado drásticamente, la cobertura de cada tipo de servicio médico y medicamento recetado no ha sido parte de ese cambio.
Muchos factores afectan qué medicamentos están cubiertos por qué planes y el nivel de cobertura ofrecido. Un ejemplo de esto que viene a la mente rápidamente es la cobertura de Suboxone por parte de United Healthcare. Cuando trabajé en UHC y proporcioné asistencia a los miembros que necesitaban este medicamento, observé el cambio en los beneficios que estaban teniendo lugar. Suboxone ya no iba a estar cubierto, pero Zubsolv estaría cubierto. El factor determinante para esto en mi opinión fue un acuerdo de reembolso exclusivo entre UnitedHealth Group y Orexo. [1]
La siguiente información es sobre cómo funciona la cobertura de medicamentos recetados, la decisión de qué medicamentos estarán cubiertos, con respecto a Medicare. El proceso es esencialmente el mismo para los planes de seguro de salud que no pertenecen a Medicare.
“Cada plan de medicamentos de Medicare tiene una lista de medicamentos recetados (llamado formulario)
que cubre Los planes cubren los medicamentos recetados genéricos y de marca.
El formulario debe incluir una variedad de medicamentos en las categorías y clases prescritas más comúnmente. Esto ayuda a garantizar que las personas con diferentes condiciones médicas puedan obtener los medicamentos recetados que necesitan. El formulario puede no incluir su medicamento específico. Sin embargo, en la mayoría de los casos, un medicamento similar debería estar disponible. Si usted o el profesional que extiende sus recetas (su médico u otro proveedor de atención médica que legalmente puede recetar medicamentos) cree que ninguno de los medicamentos que figuran en el formulario de su plan funcionará para su afección, puede solicitar una excepción. Consulte la página 5 para obtener más información sobre la presentación de una excepción “. [2]
A menudo, la compañía de seguros le pedirá que use ciertos medicamentos antes de proporcionar cobertura para otro medicamento en particular. Es posible que deba probar 3 medicamentos diferentes antes de que se brinde la cobertura del medicamento que “desea” o necesita. Este proceso es Step Therapy.
Terapia escalonada
La terapia escalonada es un tipo de autorización previa. Con la terapia escalonada, en la mayoría de los casos, primero debe probar ciertos medicamentos menos costosos que también están aprobados para su condición antes de pasar de un “paso” a un medicamento más costoso. Por ejemplo, su plan puede requerir que primero pruebe un medicamento con receta genérico (si está disponible) y luego un medicamento con receta de marca menos costoso en su formulario, antes de que cubra un medicamento con receta de marca similar y más caro.
Sin embargo, si ya probó medicamentos similares, menos costosos y no funcionaron, o si el recetador cree que su condición médica hace que sea médicamente necesario para usted estar en el medicamento recetado de terapia escalonada más costosa, él o ella puede comuníquese con su plan para solicitar una excepción.
Consulte la página 5 para obtener más información sobre cómo solicitar una excepción. Si se aprueba la solicitud de su prescriptor, su plan cubrirá el medicamento recetado de la terapia escalonada.Ejemplo de terapia escalonada
Paso 1-Dr. Smith quiere recetar una nueva pastilla para dormir para tratar el insomnio ocasional del Sr. Mason. Hay más de un tipo de pastilla para dormir disponible. Algunos de los medicamentos que el Dr. Smith considera recetar son medicamentos recetados de marca exclusiva. Las reglas del plan requieren que el Sr. Mason pruebe primero un medicamento con receta genérico. Para la mayoría de las personas, la píldora genérica para dormir que el plan quiere que el Sr. Mason pruebe también está aprobada para el uso de la condición del Sr. Mason, así como las pastillas para dormir de marca.
Paso 2: si el Sr. Mason toma la píldora genérica para dormir pero tiene efectos secundarios, el Dr. Smith puede usar esa información para solicitarle al plan que apruebe un medicamento de marca. Si se aprueba, el plan de medicamentos de Medicare del Sr. Mason cubrirá el medicamento de marca para el Sr. Mason. [3]
¿Qué sucede si mi plan no cubre un medicamento recetado que necesito?
Si pertenece a un plan de medicamentos de Medicare, tiene derecho a:
- Obtenga una explicación por escrito (llamada “determinación de cobertura”) de su plan de medicamentos de Medicare si su plan no cubre o paga un determinado medicamento con receta que necesita, o si se le solicita que pague una mayor parte del costo.
- Solicite una excepción a su plan de medicamentos de Medicare (que es un tipo de determinación de cobertura). Si solicita una excepción, su médico u otra persona que recete deben proporcionar a su plan de medicamentos una declaración de respaldo que explique el motivo médico de la solicitud (por ejemplo, por qué los medicamentos similares cubiertos por su plan no funcionan o pueden ser dañinos para usted).
- Puede solicitar una excepción si:
- Usted o el profesional que receta consideran que necesita un medicamento que no está en el formulario de su plan de medicamentos.
- Usted o el profesional que receta consideran que no se debe aplicar una regla de cobertura (como la terapia escalonada).
- Considera que debe obtener un medicamento no preferido con un copago más bajo porque no puede tomar ninguno de los medicamentos alternativos en la lista de medicamentos preferidos de su plan de medicamentos. Usted o el profesional que extiende sus recetas deben comunicarse con su plan para solicitar una determinación de cobertura. Si la farmacia de su red no puede surtir una receta tal como está escrita, el farmacéutico le dará o le mostrará un aviso que explica cómo comunicarse con su plan de medicamentos de Medicare para que pueda hacer su pedido.
- Una solicitud estándar para una determinación de cobertura (que incluye una excepción) debe hacerse por escrito (a menos que su plan acepte solicitudes por teléfono). Usted o su proveedor también pueden llamar o escribir a su plan para una solicitud acelerada (rápida).
- Si no está de acuerdo con la determinación de cobertura o la decisión de excepción de su plan de medicamentos de Medicare, tiene derecho a apelar la decisión. La decisión escrita de su plan le explicará cómo presentar una apelación. Debe leer esta decisión detenidamente y llamar a su plan si tiene preguntas. Para obtener más información sobre los derechos de apelación de Medicare, visite http://Medicare.gov/appeals. También puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. [4]
Notas a pie de página
[1] Notas de prensa – Orexo
[2] https://www.medicare.gov/Pubs/pd…
[3] https://www.medicare.gov/Pubs/pd…
[4] https://www.medicare.gov/Pubs/pd…
