Voy a responder su pregunta de una manera indirecta. Es para los Estados Unidos.
La mayoría de las compañías de seguros tienen redes de médicos, proveedores preferidos, si lo desea. Algunas políticas requieren que el paciente consulte a estos médicos, algunas políticas brindan incentivos financieros para ver a estos médicos.
Para que un médico (o cualquier proveedor de atención médica u hospital, pero el médico, para abreviar) pueda inscribirse en la lista aprobada, para ingresar a la red, firman un contrato con la compañía de seguros. En términos generales, el médico acepta aceptar el monto que la compañía de seguros acuerda pagar por un procedimiento determinado.
La mecánica es que a cada procedimiento o visita a la oficina se le asigna un número de código. Existen modificadores que pueden codificarse en el sistema para dar cuenta de circunstancias complejas o inusuales.
La codificación médica es lo suficientemente compleja como para ofrecer grados de asociado de 2 años para las personas que trabajan en el campo)
La compañía de seguros se ha suscrito a un algoritmo estadístico que identifica los cargos habituales y habituales (U & C) para cada código en un área geográfica determinada. Una visita al consultorio de un paciente establecido en un geozip puede ser diferente a la de otro geozip. Un geozip es el área definida por código postal o grupos de códigos postales.
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Eso significa que, al entrar en un procedimiento, cuando la compañía de seguros otorga la autorización o el despacho previo, pueden presupuestar de manera cercana cuánto tendrán que pagar a los médicos y hospitales por los cargos.
Existe una pequeña cantidad de flexibilidad y proceso de apelación para un mejor pago de los valores atípicos, pero la mayoría de las veces los médicos trazan sus ingresos a través del proceso de codificación.
El pago del contrato es lo que usted ve en la factura como pagado por el seguro.
Entonces, ¿qué pasa con el saldo, el importe bruto originalmente facturado por el médico? Eso depende de los términos de su póliza de seguro. La mayoría de las veces el paciente paga un porcentaje. ¿Un porcentaje de la factura original o una cantidad reducida? Eso también varía según la política.
También varía si el médico puede cobrarle cantidades impagas a usted como paciente. Algunos contratos con transportistas requieren que el médico acepte el pago de U & C (parte proveniente del transportista y parte del paciente) como satisfacción total; algunos son silenciosos y, por lo tanto, le permiten al médico perseguir y demandar al paciente.
Hay sistemas donde hay un horario de tarifas. Los procedimientos están codificados como se describió anteriormente, los rangos de precios establecidos por geozip, pero el sistema requiere que el médico acepte no más de lo que permite el algoritmo. Eso daría como resultado algo cercano al precio establecido sobre el que preguntaste.
Los médicos tienden a oponerse a esto porque no los compensa por sus habilidades y experiencia, y porque los procedimientos más nuevos a menudo se excluyen. Al cirujano superior se le paga cerca de la cantidad que su colega de “dedos de mantequilla” menos experimentada. Eso no es apetecible para el médico o, a menudo, para el paciente.
A principios de la década de 1990, las IRM seguían siendo muy nuevas e inusuales y costosas, y era difícil obtener un seguro que las pagara cuando se disponía de una tomografía o una radiografía. En estos días, una resonancia magnética a menudo es estándar. un sistema de pago programado funciona en contra de la innovación médica.
(Dejaré de lado la cuestión de si se necesita una resonancia magnética cuando una buena radiografía a la antigua proporcionará la información adecuada, pero los pacientes la esperan).
Un sistema de tarifas también funciona mejor cuando hay un único pagador, cuya propuesta es una patata caliente política.
