Para presentar un reclamo durante el período de espera para la póliza de seguro médico, el asegurado y el médico tratante deben presentar una prueba documentada de que la necesidad de tratamiento surgió y debe estar cubierta por la póliza de seguro de salud, incluso durante el período de espera debido a:
a. Accidente
segundo. Para salvar la vida del asegurado
do. Enfermedad estacional
re. No era preexistente y las cuestiones de morbilidad y comorbilidad relacionadas con la enfermedad surgieron durante el período de la póliza o después del comienzo de la cobertura del seguro médico.
A. Accidente: el accidente es más fácil de probar ya que el hospital archiva documentación o documento médico legal (MLC) con la estación de policía más cercana para cada caso que entra en emergencia debido a un accidente. Este MLC es suficiente para reclamar los gastos incurridos por el tratamiento pagado por el seguro de salud.
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segundo. Para salvar la vida del asegurado: me gustaría explicar lo mismo por algunos estudios de caso: he tomado 3 exclusiones y las he explicado con un estudio de caso cómo o bajo qué condición estos reclamos se pagan a pesar del período de espera según la póliza de seguro de salud:
Piedras en sistemas biliares y urinarios
Un caso de estudio :
Una persona con una conducta de menos de 24 meses se presentó con dolor de estómago severo al examinar que tenía antecedentes de cálculos en la vesícula biliar y que la piedra se está moviendo y que hay posibilidades de que ingrese al tazón y afecte al páncreas.
El médico recomendó una colecistectomía inmediata (extirpación de la vesícula biliar).
Al observar el pronóstico y salvar a la persona de futuras complicaciones, se aprobó la cirugía a pesar de que la misma se excluyó durante 24 meses.
Dilatación y curetaje
Un caso de estudio :
Una familia joven tiene una póliza de seguro de salud por menos de 2 años y el médico ha aconsejado Dilatación y Curetaje debido al Embarazo Ectópico, en este caso uno necesita comprender:
a. El embarazo ectópico es una situación en la que el embarazo ocurre fuera del útero.
segundo. El embarazo nunca se puede competir y, si se permite, afecta los órganos circundantes.
do. Es una situación que pone en peligro la vida de la mujer.
re. Dilatación y curetaje (D y C) aquí no es un ABORTO, sino que es solo un procedimiento de diagnóstico que muy probablemente será seguido por una cirugía laparoscópica.
Referencia: https: //mydoctor.kaiserpermanent… ; Mediclaim válido en el embarazo ectópico ; Laure Brar contra Oriental Insurance Co. Ltd el 19 de abril de 2007
Por lo tanto, en este caso, los gastos de dilatación y legrado están cubiertos y son pagaderos según la póliza de seguro, independientemente de la limitación de 2 años para el procedimiento.
Histerectomía para cualquier trastorno benigno.
Un caso de estudio :
(una familia tiene una póliza de seguro de salud por 1.5 años y se le recomendó a la esposa una histerectomía, cuando el asegurado se comunicó con la compañía de seguros para entender la cobertura de una carta con una cláusula sobre histerectomía)
La cláusula citada en la carta es la siguiente:
Todos los gastos junto con sus complicaciones en el tratamiento de la Histerectomía (excepto por malignidad, prolapso uterino incluyendo cualquier condición que requiera histerectomía), la Compañía no será responsable de realizar ningún pago por cualquier reclamo causado directa o indirectamente por, basado en, que surja de o como sea atribuible. Sujeto a complicaciones durante los primeros dos años (24 meses) de funcionamiento continuo de esta cobertura de seguro.
Ahora en la declaración anterior, la porción entre corchetes cuando se lee de forma independiente dice:
(excepto por malignidad, prolapso uterino, incluyendo cualquier condición que requiera histerectomía)
Leer el resto del párrafo ahora significa:
Todos los gastos junto con sus complicaciones en el tratamiento de la histerectomía, la Compañía no será responsable de realizar ningún pago por cualquier reclamo causado directa o indirectamente por, basado en, que surja de o sea atribuible. Sujeto a complicaciones durante los primeros dos años (24 meses) de funcionamiento continuo de esta cobertura de seguro.
La frase entre corchetes debe interpretarse como una histerectomía debido a una enfermedad maligna y al prolapso uterino, incluida cualquier afección, y el descanso no está cubierto dentro de los primeros 24 meses de la política.
¿Qué se debe hacer en este caso?
El asegurado debe conocer al médico tratante y al cirujano y discutir los términos del seguro con él y averiguar si el motivo de la histerectomía es cualquiera de los dos, si es así, la compañía de seguros aprobaría el reclamo.
pero
Si el motivo médico de la histerectomía es diferente al de la reclamación, no estará cubierto y el asegurado tiene que entender si la cirugía se puede posponer para cubrir los gastos según los términos de la póliza.
do. Enfermedades estacionales: durante los últimos años ha habido un aumento en los casos de fiebres estacionales como Dengue, Chikanguniya, Malaria y el número de casos que se reportan a veces el brote parece una epidemia localizada, los gastos incurridos en el tratamiento de todos estos y similares los casos de brote estacional de la enfermedad pueden reclamarse en el seguro de salud, ya que no existe un período de espera para ellos.
re. No es una afección preexistente y todos los síntomas desarrollados y la primera visita ocurrida durante la vigencia de la póliza es más difícil de demostrar ya que no se desarrolla una enfermedad un buen día, pero lleva mucho tiempo desarrollar condiciones comórbidas y crear una condición mórbida para Por ejemplo, cualquier queja de enfermedad cardíaca se puede remontar a diabetes e hipertensión preexistentes, cualquier complicación debido a la diabetes se puede remontar a la obesidad preexistente o al historial de tolerancia alterada a la glucosa; un caso de insuficiencia renal se puede remontar a la diabetes, la obesidad, la hipertensión, la hipertensión maligna, etc. por lo que es muy difícil demostrar que el primer episodio del problema sucedió después de la política (dentro de los primeros 48 meses).
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