¿Cómo procesan las compañías de seguros las reclamaciones a través del correo?

Así fue como se hizo antes de que surgiera toda la tecnología moderna. Además, las técnicas varían según el seguro específico en el que se realice el reclamo.

Digamos que el reclamo está en el seguro de vida. Cuando un ser querido moría, el ejecutor del estado revisaba todos los documentos para ver si existía una póliza de seguro. Si se encuentra uno, describiría los requisitos para presentar un reclamo. Por lo general, esto requiere el envío de una carta certificada al departamento de reclamos en la que se indique el nombre del difunto y su fecha de fallecimiento y una copia de su certificado de defunción. La compañía de seguros luego procesará el reclamo y enviará un cheque al ejecutor.

Digamos que el reclamo es por seguro de salud. En esta situación, un titular de la póliza retendría todas sus facturas médicas y gastos médicos relacionados hasta que tuvieran más gastos que el deducible inicial requerido por la póliza. Esto se llama boxeo de zapatos. Una vez que tuvieran más, llenarían un reclamo y enviarían copias de todas sus facturas médicas, hospitalarias y de farmacia al departamento de reclamos de la compañía de seguros. El departamento de reclamaciones examinará cada factura para verificar su veracidad. A continuación, enviaría un cheque menos el deducible inicial por la parte de cobertura basada en la póliza. Supongamos que el seguro cubriría el 80% de las facturas del hospital. Entonces, si la factura del hospital era válida y era de $ 2000, el deducible inicial era $ 250, luego el cheque se escribiría para 0.80 * 2000 – 250 = 1350. Cualquier factura o reclamo cuestionable se devolverá a los titulares de pólizas con una descripción de por qué se rechazó ese recibo junto con las formas sugeridas para remediar la situación.

Las compañías de seguros todavía tienen personal sentado en cubículos clasificando en papel, aunque les incumbe hacer la entrada de datos en la información en la que están trabajando.

Hacen todo lo que pueden para alentar las comunicaciones en línea, pero para algunos clientes simplemente no es posible.

Las reclamaciones se envían por correo utilizando un sistema de codificación universal. Los ajustadores deben saber todo sobre las limitaciones de cobertura y los beneficios para cada política. Ingresan los reclamos usando los códigos de diagnóstico y procedimiento enviados por las oficinas de facturación. Los proveedores contratan codificadores capacitados para poner los códigos correctos en los reclamos. Los ajustadores verifican los posibles elementos que se excluyen antes de liberar cualquier pago. El sistema de reclamos calcula los beneficios, y las explicaciones de los beneficios se envían por correo al asegurado y a sus proveedores de servicios, quienes aplican los descuentos y pagos, y luego emiten un saldo de facturación al paciente.