Más de lo que querrá saber, pero ayuda a comprender algunas de las complejidades de atención médica que tenemos en nuestro sistema.
Introducción EMTALA:
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EMTALA es la ley (aprobada en 1986) que requiere que cualquier persona que se presente a una sala de emergencias sea tratada, independientemente de su capacidad de pago: http://en.wikipedia.org/wiki/EMTALA
Entonces, las víctimas de todo tipo (disparos, apuñalamientos, accidentes automovilísticos) llegan a la sala de emergencia y serán tratadas. Algunos metros principales se refieren a sus ER más grandes como “clubes de cuchillos y armas” por este motivo. Los viernes y sábados por la noche pueden ser realmente increíbles.
Desde allí, a través de la recuperación, el proceso se desarrolla como lo haría con cualquier gasto incurrido dentro de un hospital. El medidor se ejecuta por cada hora, todos los días que está allí (incluidos los costos en la sala de emergencias). Los 3 lugares más caros en un hospital son ICU, ER y OR, probablemente en ese orden. ICU debido a la dotación de personal (y equipo). ER debido a la inmediatez – y O debido al equipo.
Administración del ciclo de ingresos hospitalarios:
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Al principio del proceso (y recientemente se ha estado haciendo cada vez más temprano [1]) las finanzas hospitalarias comienzan a despertar un gran interés, y se determina el estado del seguro. No es difícil de hacer porque necesitarán información demográfica, y tendrán que involucrar a familiares, seres queridos y cuidadores.
Si hay un seguro, las facturas comienzan a enviarse -normalmente a granel- por día -electrónicamente a través de una cámara de compensación- que luego llegan al pagador. El pagador tiene una cantidad de tiempo legalmente regulada para procesar y pagar el reclamo (ya sea en papel o EDI) o disputa el reclamo (cualquier cantidad de razones). Desde el sitio web de PwC sobre la categoría de financiamiento hospitalario denominada Gestión del ciclo de ingresos:
Su ciclo de ingresos comienza en el momento en que un paciente se registra para recibir atención [agregado: o llega a través de ER]. A lo largo de su camino, los datos se recopilan alrededor del paciente a partir de los procesos clínicos y financieros en toda su organización. Verificar la cobertura. Determinación de beneficios y responsabilidad financiera del paciente. Administrar el flujo del paciente Captura de cargos. Codificándolos con precisión. Envío de facturas y reclamaciones. Ofreciendo servicios financieros cuando sea necesario. Recolectando fondos de pacientes y pagadores. El ciclo termina solo cuando la cuenta de un paciente tiene un saldo cero.
Rutas de pago típicas:
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Neto / neto – la víctima es responsable – y paga por los servicios prestados (con la ayuda y el respaldo de su seguro). En la medida en que los costos del hospital excedan la cobertura del seguro, hay 2 opciones.
- Como paciente, solicitará la ayuda de una industria artesanal que ha crecido ayudando a personas con enormes facturas médicas, llamada Medical Billing Advocacy ( http://www.billadvocates.com/ ). También hay despachos de abogados (tanto solistas como grupales) que se especializan en esto, por lo que es probable que contrates uno, lo mejor que puedas. Ellos, a su vez, ayudarán lo mejor que puedan, hasta e incluyendo el último insulto (como víctima) quiebra personal. Algunos han estimado que los gastos médicos representan más del 65% de todas las solicitudes personales de BK en los Estados Unidos, pero discrepo con la naturaleza científica del estudio que he visto. De todos modos, es un gran número de casos que terminan en la corte de BK debido a gastos médicos.
- Como víctima de un crimen violento (o de un tiroteo en masa), es probable que haya un abogado (o varios) que parezca “ayudar” con bastante rapidez. Esto, por supuesto, dependerá del perfil del crimen violento. Si fuiste apuñalado en una pelea en un bar, es probable que estés solo durante todo el proceso. Sidenote: Así es como llegamos a la frase “perseguidor de ambulancias”. Como víctima, no tendrá que solicitarlos. Aparecerán mágicamente. Sus servicios NO tendrán costo, ya que solo se les pagará como resultado de una adjudicación y / o liquidación del jurado (llamada una tarifa de contingencia). La probabilidad de esto es alta, y (desafortunadamente) está más bien ligada al tamaño y alcance del evento horroroso (y público). No ser cruel, pero la mala publicidad es mala para los negocios. Los abogados, a su vez, presentarán tantas demandas como les sea posible, en diferentes direcciones, pero principalmente dirigidas a aquellos con los bolsillos más profundos. The Theatre en el caso de Colorado es un posible candidato, y ABSOLUTAMENTE sería lo mejor para ellos no solo pagar los gastos de atención médica, sino también la indemnización por el trabajo perdido, la pérdida de la escuela, el tiempo perdido, cualquier tipo de agravio. Una gran ironía aquí es que la entidad que probablemente pague no es el teatro en sí, es una compañía de seguros, que maneja la política de responsabilidad de poseer y dirigir una sala de cine (o restaurante, bolera, estadio, etc.).
El segundo escenario anterior en realidad puede evolucionar rápidamente, en cuyo caso la compañía de seguros de víctimas puede que nunca vea una factura.
Cuidado no compensado:
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Con el caso de que no haya seguro, y no haya ningún evento precipitante de alto perfil, se vuelve más complicado. EMTALA requiere el tratamiento de los pacientes “sin tener en cuenta la capacidad de pago”, pero no hay compensación a través de EMTALA, por lo que es lo que llamamos un mandato no financiado. Eso simplemente significa que cumplirá con esta ley, pero no hay reembolso por los costos en los que usted (el hospital) incurre, en cualquier dirección.
Dentro del departamento de contabilidad, los pacientes en esa categoría (no asegurados, que han sido admitidos y reciben tratamiento) entran en una categoría de contabilidad denominada “atención no compensada”. Esa categoría es un gran problema en los EE. UU. Porque solo a través del sistema hospitalario asciende a unos $ 40 mil millones por año:
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Los hospitales son (o tratan de ser) empresas con fines de lucro (con diversos grados de éxito), pero un hecho es financiable. Esta categoría, la atención no compensada, se “modifica en función del costo” de todos los demás servicios y tarifas que cobra el hospital. Al final, todos estamos pagando los efectos de EMTALA, y cosas como “atención no compensada” a través de mayores costos de atención médica (generalmente) y primas de seguro más altas. Todo lo cual es un factor que contribuye a que nuestro sistema sea una vergüenza global y una vergüenza nacional [2]:
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Cuando netas todo esto, comienzas a ver un hilo común. El seguro es un gran componente de nuestras vidas, especialmente en lo que se refiere a la pérdida, las lesiones y la atención médica. Eso es lo que el seguro está diseñado para hacer. Separar el riesgo y la pérdida. Incluso cuando alguien no está asegurado, existe una responsabilidad que se redirige (o se cambia de costo).
En lo que respecta a la pregunta original, esta es sin duda la respuesta más larga de una respuesta de 3 palabras: Todos pagamos.
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[1] Recientemente, una compañía fue multada por poner agentes de cobranza dentro de la sala de emergencias de varios hospitales. Estaban violando la ley al negar el tratamiento hasta que se pagaron las facturas anteriores, o se estableció claramente un camino para el pago. Escribí sobre eso aquí:
http://www.forbes.com/sites/danm …
[2] Este gráfico es una “actualización” de uno que apareció por primera vez en el informe de 266 páginas de Mary Meeker titulado simplemente ” USA, Inc “. En ese informe (de febrero de 2011), la Sra. Meeker adopta una visión de “balance” de nuestro país, como si se tratara de una Corporación. Este cuadro aparece en la diapositiva # 111 (página 74 de 266) y se basa en datos de la OCDE (Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos) de 2009. Estados Unidos es uno de los 34 países miembros de la OCDE.
http://s3.amazonaws.com/kpcbweb/ …
