El seguro funciona porque el riesgo y los costos se distribuyen entre diferentes personas y diferentes períodos de tiempo. El consumidor promedio pagará más en el sistema de lo que cuestan casi todos los años. Sin embargo, están dispuestos a hacerlo para que, en el año en que contraigan cáncer, sus costos se cubran a pesar de que son mucho mayores de lo que contribuyeron ese año. También están cubiertos si terminan con una enfermedad que requiere largos períodos de alto costo.
La espiral de muerte de selección adversa se produce cuando las personas actualmente sanas y de bajo riesgo 1) son capaces de autoidentificarse y 2) deciden que las primas cobradas por el seguro están tan por encima de sus gastos previstos que no tiene sentido participar . Una vez que las personas de bajo riesgo abandonan el sistema, las contribuciones se han reducido mientras que el gasto promedio ha aumentado, por lo que las primas tienen que subir.
El ciclo se repite a medida que las personas de riesgo medio deciden que las primas superan su disposición a pagar, por lo que abandonan el sistema y las primas aumentan aún más.
Eventualmente, solo las personas de mayor riesgo y menos saludables quedan en el sistema, y las primas equivalen a su costo directo de tratamiento. En este punto, todo el mundo está pagando de su bolsillo, por lo que no hay distribución de costos o riesgos como lo hubiera sido en un plan de seguro de riesgo compartido.
