¿Por qué es tan difícil usar un seguro de salud?

Una compañía de seguros obtiene el máximo beneficio al cobrar primas y no pagar las reclamaciones. Las compañías de seguros están reguladas por leyes que dictan cómo manejan y pagan las reclamaciones (de lo contrario, no pagarían ninguna, obviamente). Entonces, como dice la teoría, con mucha competencia, el mercado libre determina las mejores compañías de seguros. Puedes ver esta jugada con seguro de auto:

  1. La ley establece que los conductores deben estar asegurados, por lo que es un gran mercado forzado para los compradores de seguros que pagan la prima.
  2. Los Estados regulan las compañías de seguros de automóviles (cómo deben pagar las reclamaciones)
  3. Geico, State Farm, All-state, Liberty, Progressive, etc, etc. inundan las ondas de televisión que le dicen lo buenos que son y cuánto dinero ahorra con ellos.

Por alguna razón, con el seguro de salud, esto no funciona en absoluto. Obamacare, también conocido como “ACA”, era un mosaico legal republicano diseñado por un grupo de personas que regulaba las compañías de seguros de salud para que se comportaran como compañías de seguros de automóviles (y aprobado en MA por el gobernador del Partido Republicano, Mitt Romney). No es, en mi opinión, una solución absolutamente universal como un sistema de pagador único que todos los demás países del primer mundo ofrecen con éxito a sus ciudadanos, pero era mejor que el desastre alimentado por las HMO que teníamos anteriormente en este país.

Por alguna razón, cuando Obama aprobó esta ley de atención médica republicana sustancialmente similar en 2008 (2009?), De repente se convirtió en un grito de guerra socialista por la derecha política. Esto es probablemente porque le dio a los políticos de derecha un enfoque singular para reunirse. Ahora que un grupo de personas de bajos y medianos ingresos disfruta de los beneficios de esta ley y, por lo tanto, no se está muriendo, está viendo un gran golpe legítimo a este grito de “derogación y reemplazo”, que se ha vuelto más político responsabilidad de lo esperado. Esto tiene sentido, dado que, para empezar, no era una posición política legítima.

¿Por qué te lo pondrían fácil?

Repasemos cómo funciona el seguro de salud:

  • Usted paga una prima, probablemente todos los meses, a la compañía de seguros; o su empleador paga la prima en su nombre.
  • Cuando te enfermas, buscas tratamiento; y aunque puede proporcionar un copago por ese tratamiento, la compañía de seguros también paga, potencialmente mucho más de lo que paga.

Usted los paga, ellos gastan para usted. Si paga más en primas de lo que gastan en su atención, ganan. Entonces, por supuesto , van a buscar maneras de evitar gastar dinero en su cuidado.

En el campo del diseño de la experiencia del usuario, existe un concepto llamado “fricción”.

La fricción se define como las interacciones que inhiben a las personas para que logren sus objetivos de manera intuitiva y sin dolor dentro de una interfaz digital. La fricción es un problema importante porque genera rebotes, reduce las conversiones y frustra a los posibles clientes hasta el punto de abandonar sus tareas. [1]

Por lo general, las empresas intentan reducir la fricción, para que sea más fácil para las personas comprarles cosas o usar su servicio. Pero, ¿por qué una compañía de seguros reducir la fricción? ¡Lo último que quieren es que usted compre atención médica! ¡Por supuesto, rebote y abandone su tarea!

No digo que intencionalmente se preparen para hacer que tu vida sea miserable. Pero el mal UX es el predeterminado; un buen UX requiere esfuerzo, y por esfuerzo me refiero al dinero. Y simplemente no hay ningún incentivo para que inviertan dinero en facilitarle la atención.

¿Pero qué pasa si te vuelves infeliz con ellos? ¿No te irás y obtendrás seguro de salud en otro lugar?

La gran mayoría de los estadounidenses con seguro de salud obtienen ese seguro a través de su empleador, [2] lo que significa que tienen pocas o ninguna opción sobre el seguro que obtienen. Si tienen suerte, su empleador podría ofrecer tanto una HMO como una opción de PPO; o podría ser una opción, tómalo o déjalo. ¿Insatisfecho con la compañía de seguros? Puede quejarse con HR, supongo, pero no van a cambiar toda la compañía a una aseguradora diferente debido a su mala experiencia. Tomaría un esfuerzo sostenido y coordinado entre los empleados para efectuar un cambio. Buena suerte con eso.

Incluso si compra su seguro de salud en el mercado abierto, el cambio puede ser poco atractivo. Recuerde: “Si le gusta su médico, puede conservar a su médico” [3]. No fue así: “Si le gustan los representantes de servicio al cliente del departamento de facturación, puede conservarlos”. Una vez que las personas establecen una buena relación con un médico , odian la idea de volver a comenzar con uno nuevo, y lo odian tanto, es probable que toleren un nivel de servicio que sería intolerable para su compañía de seguros de automóviles.

Entonces, con toda probabilidad, no puede o duda profundamente en abandonar su aseguradora de salud actual. ¿Dónde está el incentivo para brindarte una gran experiencia? En ninguna parte.

Ahora, con todo mi respeto a Michael Lee, que sabe muchísimo más sobre la atención médica que yo, sí, es absolutamente difícil navegar por las políticas y procedimientos de las compañías de seguros, especialmente cuando estás enfermo. Tengo un título en inglés; He trabajado en periodismo; He enseñado artes del lenguaje; Administro proyectos de fabricación personalizados; Actualmente estoy tomando cálculo multivariable, y tengo uno de los mejores HMO del país, cualquiera todavía me ha hecho querer arrancarme los pelos con frustración por sus explicaciones opacas y su falta de información. Conozco a muchos otros profesionales con educación universitaria, incluidos abogados, que intentan comprender qué es y qué no está cubierto y cómo obtener atención, pero descubren, una y otra vez, que están haciendo algo mal. Si las personas altamente alfabetizadas no pueden usar fácilmente un servicio, la experiencia del usuario es una mierda . Y si la empresa sabe que el UX es una mierda, y no lo hacen, es porque se benefician porque es una mierda.

Notas a pie de página

[1] https://www.dtelepathy.com/blog/

[2] Obamacare no dio lugar a recortes en la cobertura de salud basada en el trabajo. De hecho …

[3] Obama: “Si le gusta su plan de atención médica, podrá mantener su plan de atención médica”

Soy extranjero, así que podría estar completamente equivocado, pero tengo una opinión que puede arrojar algo de luz sobre el tema.

Como país, América ha respaldado durante décadas su derecho corporativo a obtener ganancias excesivas, a expensas no solo de su efectivo, sino también de su salud. Las aseguradoras siempre tienen una tendencia a hacer esto … pero el objetivo principal del sistema de salud estadounidense no es proporcionar atención médica, sino más bien proporcionar ganancias. La salud o el seguro son simplemente los medios.

Pero la peor parte es cómo el sistema está estructurado para garantizar ese beneficio. Desde el seguro proporcionado por el empleador hasta acuerdos especiales entre hospitales y aseguradores, el proceso totalmente opaco por el cual el Dr / proveedor cobra todo el mercado puede dar a luz, luego agrega el 50% o más (y les da a los aseguradores que les pagan grandes cantidades, los descuentos a simplemente precios exorbitantes, en lugar de extorsivos) …

Obviamente, no me refiero a que esto sea de ninguna manera tu culpa personal, y honestamente no conozco una salida viable a nivel personal. En Australia, sería una simple cuestión de votar con los pies, transferir a una aseguradora diferente, sin pérdida de cobertura o períodos de espera, y si se enfrenta a algo enorme, considere optar por un hospital público, en lugar de privado. En muchos casos, es tan simple como contestar una pregunta y firmar una hoja de papel al momento de la admisión. Así de fácil, eres un paciente público, o privado, a tu elección. (Los efectos son mucho más complejos, como lo que se cubre públicamente, lo que paga la aseguradora, si hay un costo adicional pero soportable para el cirujano, etc., si permanece en el establecimiento público o es transferido a un centro privado conectado donde se encuentra más probabilidades de obtener una habitación privada, etc., etc.).

Si puede encontrar una aseguradora independiente, que brinde una cobertura individual decente, creo que sería un pequeño paso para alentar el cambio, pero no sé si existe algo así por debajo del nivel superior.

De lo contrario, abogue por un verdadero sistema de salud pública (también conocido como cuidado de la salud universal o pagador único) en los EE. UU. Hasta que eso suceda, su papel en el sistema seguirá siendo el de una oveja que se desplumará, en lugar de consumir un servicio vital.

PD: Lo siento si esto suena como una queja contra el sistema, pero esa es efectivamente la respuesta a su pregunta, en mi humilde opinión. El sistema.

No es difícil donde vivo. Puedo utilizar el sistema público, donde todo es gratuito en el punto de servicio, ya sea una visita a la sala de emergencias para un corte, una estancia en la sala donde me someto a múltiples pruebas o terminar teniendo que ser operado. Si se trata de una cirugía seria de la que tomará algún tiempo para recuperarse, recibiré ayuda gratuita en el hogar hasta que esté lo suficientemente bien. Una pequeña porción de mis impuestos paga por todo esto. También tengo un seguro privado que me permite ver especialistas privados y realizar procedimientos en hospitales privados de una manera más puntual que el sistema público. De hecho, pronto me realizarán una cirugía mayor en el sistema público simplemente porque sus instalaciones y la disponibilidad de otros especialistas si es necesario no es el caso en un hospital privado. Créame, he tenido mucha experiencia con la atención médica aquí en Nueva Zelanda y es de muy buena calidad. Sin embargo, cuando voy a visitar mi país natal de los Estados Unidos, me aterroriza la idea de tener que ir al médico. En primer lugar, mi seguro de viaje no cubrirá mis condiciones preexistentes de las cuales hay muchas. Esto no es un problema cuando viajo a otros países. ¿Por qué? Debido al costo ridículamente alto de la atención médica allí. Cuando tengo que ver a un médico, no me facturan nada en el punto de servicio, como se hace en Nueva Zelanda cuando acude a un médico de cabecera. En cambio, recibo una serie de facturas alimentadas por goteo durante un período de meses y no es inusual que me cobren dos veces o que se me facture por algo que no he hecho. Termino teniendo que llamar a los Estados para hablar con la empresa de facturación y nueve de cada diez veces no tienen ni idea. El sistema de salud estadounidense es extremadamente caro y complicado. El sistema de Nueva Zelanda puede tener sus fallas, pero sé que nunca me iré sin que me nieguen la atención.

Tuve un ataque cardíaco leve.

Triage tomó 15 segundos, luego un doctor bastante joven me acompañó, cuidadosamente, a una cama en ER.

Estuve en ese hospital por otra razón, hace años. Sabían mi nombre y me tenían registrado.

Me fui unos días después.

Sin factura, sin firmas.

Malditos doctores, ahora todos siguen y tengo que ir una y otra vez. Tantos especialistas y tantos servicios. Sin facturas Ni uno…

PD ser un médico es la profesión mejor pagada en Canadá.

Algunos intentaron ir a la huelga cuando se introdujo el sistema de pagador único en 1967. Esa huelga duró siete (7) días.

Pagamos 1/2 por la atención de la salud per cápita, en comparación con los EE. UU.

Sin facturas

(Además, vivimos tres años más que los estadounidenses).

Pagador individual? ¿Socialismo? Oh, qué tan poco entienden los “muricanos”.

Beneficio para todos.

¿Por qué es tan difícil usar un seguro de salud?

Desde una perspectiva de los Estados Unidos, es porque el sistema de los Estados Unidos está diseñado para no proporcionar un seguro de salud.

La mayoría de las personas en los Estados Unidos obtienen su seguro a través de su empleador y su empleador no quiere tener que lidiar con él, el empleador preferiría estar haciendo lo que sea que están haciendo para no estar bien preparados ni interesados. particularmente en el seguro de salud, excepto en la medida en que se vean obligados por las leyes y / o prácticas comunes en su industria (si las únicas personas que trabajarán para usted esperan un seguro, entonces la compañía les brindará un seguro a regañadientes).

Entonces tienes las compañías de seguros.

Usted no es su cliente, usted es su fuente de dinero. Sus clientes son los accionistas e inversionistas.

Las compañías de seguros de salud tienen un gran interés en negar, bloquear y retrasar el pago, siempre que puedan salirse con la suya e incluso a veces tienen que verse obligados a pagar. Cubrirán cosas menores, como visitas de bienestar y medicamentos menores, simplemente porque no vale la pena su tiempo para combatirlos con frecuencia. Pero más allá de eso, simplemente no les conviene brindarle un buen servicio de “atención al cliente”, ya que 1) es probable que no pueda o no quiera luchar mucho y 2) incluso si se defiende, solo retrasa el tiempo hasta que tengan que pagar (si es que lo hacen), lo cual es una ganancia neta para ellos.

Irónicamente, debido a la recalcitrancia de la industria de seguros, el hospital y los médicos toman represalias elevando las tarifas y los costos y contratando ejércitos de burócratas para luchar con las compañías de seguros, lo que solo aumenta los costos para todos y hace que las compañías de seguros luchen aún más.

Y como se mencionó anteriormente, ya que lo más probable es que obtenga su seguro a través de su trabajo, no es como si pudiera simplemente levantarse y elegir uno propio. Antes de que la ACA prohibiera las condiciones preexistentes, muchos ni siquiera podían obtener un seguro fuera del trabajo de todos modos.


Hay exactamente tres grupos a los que les gusta el sistema de seguro de salud de los EE. UU .:

Aquellos que nunca lo han usado porque simplemente no han tenido un incidente importante. (El seguro funciona muy bien para cosas menores … no vale la pena los problemas de la compañía de seguros para luchar contra eso).

Aquellos con suficiente riqueza que cuando han tenido que buscar atención médica no necesitan depender de un seguro (lamentablemente, gran cantidad de estos se verán devastados cuando reciban un incidente importante y no puedan pagar los cientos de miles de dólares que cuesta incluso emergencias menores).

La industria del seguro de salud.


En la mayoría de los países modernos, cuando necesitas salud, te presentas al médico y te tratan. La idea de que la persona necesita preocuparse por el “seguro” es perversa y contraria al razonamiento lógico.

Perdón por la diatriba … el sistema de salud de Estados Unidos, que está fracasando por completo, es una manía y el hecho de que todavía estamos peleando con esto en los tiempos modernos me desconcierta por completo.

Mi esposa estuvo involucrada en un accidente de vuelco en un SUV, ella era una pasajera que conducía su amiga.

Ambos estaban heridos pero no en serio, mi esposa se lesionó el tobillo y la clavícula.

Fueron llevados a la sala de emergencias en Cheyenne Wyoming.

Cuando todo terminó, las cuentas médicas de mi esposa ascendieron a un poco más de $ 6,000.

Pidió un reclamo a la compañía de seguros de automóviles de nuestro amigo.

Durante el año siguiente seguimos peleando con la compañía de seguros para tratar de que paguen la factura, mientras recibíamos cartas de la sala de emergencias de Cheyenne en las que nos pedían que realizáramos el pago.

Nunca dijeron que no vamos a pagar esto, ¡simplemente nunca lo hicieron!

Mi esposa enseñó con alguien cuyo esposo trabajó para la firma de abogados más prestigiosa de nuestra ciudad.

Entonces ella arregló que mi esposa entrara y hablara con él.

Escribieron una carta, un paquete completo en realidad, declarando que mi esposa estaba sufriendo efectos residuales de la clavícula rota que afectaron su empleo como maestra de arte, esto era cierto, los maestros de arte tienen que cargar un montón de cosas, colgar cosas paredes Etc. y fue doloroso para ella.

En la carta indicaron que si el seguro no le pagaba inmediatamente $ 50,000 (el monto de la cobertura de la póliza) iban a demandar en Wyoming, que no es un estado sin culpa, por $ 250,000.

En dos semanas recibió un cheque por alrededor de $ 30,000, el resto del dinero fue para el abogado y el departamento de emergencias en Wyoming.

Entonces, en lugar de pagar la factura de $ 6,000, la compañía de seguros se estancó durante un año, y luego terminó pagando $ 50,000.

Por lo que puedo ver, esto no tiene ningún sentido, ¿por qué no solo pagaron la factura para empezar?

Por lo general, no es más difícil usar un seguro de salud en comparación con cualquier otro seguro. Debe comprender qué está cubierto y a quién puede ver y a dónde puede ir para recibir atención. Las emergencias son diferentes a la atención de rutina.

Casi todos tienen un deducible y copagos por visitas médicas y por tratamiento. Esta es una función que ayuda a reducir las visitas y cuidados innecesarios, lo que ayuda a reducir las primas de seguro.

Las personas que obtienen cobertura de denegación de atención son aquellas que normalmente salen de sus redes aprobadas. Si pueden demostrar que es una emergencia o si es médicamente necesario, a menudo ganan la cobertura de una apelación.

La atención médica de gran ticket es a menudo decenas de miles de dólares. Las compañías de seguros tienen la responsabilidad de controlar esto para mantener primas más bajas. Esto también ocurre en Medicare y Medicaid, donde se niegan ciertos tratamientos. También sucede en países como Canadá y el Reino Unido.

Tengo una gran familia extendida y nadie ha tenido problemas de los que haya tenido conocimiento. Es por eso que antes de que se aprobara la ACA, el 80% de los estadounidenses expresaron su satisfacción. Incluso hoy, dos de cada tres estadounidenses expresaron su satisfacción con su cuidado de la salud.

Revisión de Bill. Este es un concepto de negocio que la gente nunca escucha.

Las compañías de seguros tienen contratos con médicos en todo Estados Unidos. Los doctores firman un acuerdo para pagar X dólares por el servicio Y. Esto se conoce como cronograma de tarifas . Digamos que el Dr. Smith lo vio hoy para un chequeo de rutina. Presentará a su compañía de seguros una factura de $ 500 por concepto de argumento, pero su compañía de seguros le pagará a otro proveedor para que realice una “revisión de la factura” y, según el cronograma de tarifas, disminuya a $ 150. Las reglas de combinación poco claras permiten que los servicios móviles se acumulen como un combo para pagar menos. Los médicos tienen que jugar este juego donde facturan individualmente cada cosa para tratar de maximizar el pago, y las compañías de revisión de facturas tratan de combinar los artículos para pagar menos.

Ahora aquí es donde se pone jugoso. Las compañías de revisión de cuentas toman un porcentaje de ahorro. Escúchame otra vez Porcentaje de ahorro. Supongamos que su recorte es del 10% en ahorros. Si la factura del médico es de $ 2000, y la revisión de la factura combina los artículos en una factura total de $ 500, la empresa de revisión de facturas gana $ 150 en esa factura, pagada por la compañía de seguros. Ahora imagine cientos de miles de facturas revisadas diariamente.

Esta es la razón por la cual la declaración de su factura de seguro es tan difícil de leer. No tiene sentido para los humanos. Todo lo que usted entiende es que la compañía de seguros solo está pagando $ 500, lo siento.

Olvídese del seguro, es mejor ser una empresa de revisión de facturas.

Probablemente una toma impopular: en realidad no es tan difícil de usar un seguro de salud siempre que conozca su red de proveedores y la cobertura de su póliza.

Casi todas las aseguradoras ponen a disposición su lista de proveedores en la Web, por lo que puede consultar a un proveedor de atención médica antes de llamar para programar una cita. También puede confirmar con el proveedor cuando llama que aún trabajan con su plan de seguro, y le recomiendo encarecidamente que lo haga cada vez que cambie de proveedor o cambie de plan.

También debe estar al tanto de los detalles de su plan de seguro, tenga o no tenga un deducible, cómo se verá el costo compartido durante una visita y qué medicamentos con receta están cubiertos y en qué nivel.

Ahora, sin dudas, si está buscando cobertura fuera de la red o si está intentando que su aseguradora cubra algo que requiere autorización previa o que generalmente no está cubierto por su plan, ¡puede ser difícil! Pero puede evitar la mayor parte de sus enfrentamientos con su aseguradora vigilando de cerca la red de proveedores apropiada y comprendiendo por adelantado qué es y qué no está cubierto.

Su respuesta necesita un calificador, como “en EE. UU.” O “en un sistema privado de pagadores múltiples”, porque dentro de las naciones con seguro de salud público nacional de un solo pagador, usar su seguro es tan fácil que obtener sus cuentas cubiertas toma Menos esfuerzo que hacer el viaje al médico, literalmente.

En 1987 estaba estudiando en Dinamarca como estudiante de intercambio y viviendo con una familia de acogida, aunque solo tenía 16 horas de clases de idioma danés cuando llegué al país. Cuando surgió un problema de salud que necesitaba ser revisado por un médico, tenía miedo incluso de llamar la atención de mi madre anfitriona, debido a la molestia gigante que siempre había tenido para cuidarme en mi tierra natal de EE. UU., Aunque yo no tuvo dificultades de idioma allí. Pero armé mi coraje y le dije a la madre del anfitrión sobre eso.

Hizo una llamada telefónica a su médico, aunque fue después de horas, y me consiguió una referencia para la prueba necesaria para averiguar si tenía un problema grave programado solo un día o 2 fuera, cuando estaba acostumbrado a las citas en EE. UU. reservado meses más adelante, opción más temprana. Me llevó a la clínica, entramos y no había sala de espera, solo cuatro sillas vacías en el vestíbulo entre la puerta interior y exterior y la ventana de la recepcionista en la pared con las puertas interiores. Fui y me senté esperando una espera y un portapapeles lleno de nuevos documentos de pacientes, pero la madre anfitriona me anunció, me pidieron que presentara mi identificación de estudiante, que la recepcionista tomó y copió el nombre y el ID #, se los devolvió, luego apareció una enfermera en las puertas para acompañarme a la sala con el equipo de prueba, donde todos los técnicos ya estaban allí esperándome. El procedimiento duró menos de media hora, luego caminamos directamente y volvimos a casa.

Producir mi identificación antes del servicio fue la única actividad de “papeleo” o facturación a la que fui sometido, nadie más que me brindó los servicios me escuchó más hasta que volvieron los resultados de los exámenes la misma semana que solicité la atención médica. La velocidad y la facilidad del servicio me dejaron sin palabras. Descubrí por los resultados de la prueba que fue el cambio en la dieta lo que produjo los síntomas preocupantes y fue capaz de hacer un cambio menor en mi dieta y nunca tuve problemas o preocupaciones de salud nuevamente durante el resto de mi estadía. Los ciudadanos daneses también obtienen cobertura médica completa cuando viajan, incluso cuando viajan a los EE. UU. Que no tienen un acuerdo de reciprocidad con Dinamarca, pero su experiencia de recibir atención dentro de nuestros sistemas es igual o más impactante y no es una sorpresa agradable.

Es bastante fácil de entender.

El sistema de seguro de salud estadounidense es un sistema capitalista. Está diseñado para ganar dinero para las compañías de seguros. No es un sistema altruista diseñado para mejorar su salud. Su objetivo es tomar su dinero de la prima y no pagarlo. Con ese fin, le dificultan y le cuestan personalmente usar el sistema.

Un ejemplo personal de este año:

Tengo una política de empleador. Tengo que pagar un deducible anual de $ 1500.00. Luego, el seguro recoge el 80% de los cargos de la red hasta que pague y el desembolso anual adicional de $ 5000.00. También pago $ 44.00 x 26 cheques de pago por primas anuales. Mi empleador paga su parte. Si utilizo mi seguro de salud al máximo de beneficios con médicos dentro de la red, me cuesta $ 7644.00 por año en gastos médicos.

Una cirugía puede consumir esa cantidad de dinero. La operación My Hernia del año pasado cuesta $ 7400.00 en total. Pagué $ 3000.00 por la tarifa negociada de una compañía de seguros para esa cirugía en particular. Si no hubiera tenido seguro, esa cirugía podría haberme costado más de $ 10,000.00.

Tuve que llamar a una ambulancia en otro estado en mayo de este año. El 911 envió una ambulancia. El cargo fue de $ 1300.00 por un viaje de 4 millas. La compañía de seguros pagó $ 360.00. Luego descubrí que estaba fuera de la red, lo que significa que tengo que pagarle a la compañía de ambulancias $ 940.00 y estoy peleando con la compañía de seguros para incluir esos $ 940.00 como parte de mis gastos de bolsillo para el año. En el momento de la emergencia, no tenía otra opción en cuanto a qué compañía de ambulancias vino a recogerme. No había tiempo para averiguar si era una compañía aprobada. Si hubiera sido una compañía de la red, habría pagado alrededor de $ 60.00 a la compañía de ambulancias.

Tengo seguro de salud Pero no funciona para mí. Funciona para el beneficio de la compañía de seguros.

Estados Unidos fue fundado principalmente por negocios adinerados que restringieron el voto por propiedad y se propusieron hacer un país para servir a los ricos sin mucha interferencia gubernamental. En pocas palabras, durante algunas décadas después de la depresión, casi gobernamos el planeta cuando cambiamos a un tipo de apoyo más amplio hasta que las finanzas de campaña cerraron la puerta y castraron permanentemente el voto y destruyeron la república hace décadas. Entonces, las personas no importan aquí a menos que sean seriamente ricos. Esas personas son propietarias de las compañías de seguros y de todos los políticos en los Estados Unidos en todas las áreas de la ley donde existe un lobby poderoso. Estados Unidos se está convirtiendo en poco más que un campo de trabajo dirigido por donantes políticos. ¿Cómo podría un gobierno de ese tipo preocuparse en lo más mínimo si alguien que no es rico siquiera vive o muere, y mucho menos si alguien les roba o les molesta seriamente?

Tal sistema no es exactamente una gran conspiración contra los no-ricos, pero si los no-ricos no tienen poder, lo tendrá y podría serlo. Esta es la razón por la cual las operaciones predeterminadas de todos los sistemas estadounidenses se configuran automáticamente en base a “patadas de personas de bajos ingresos cuando están caídas”. En muchos países donde las personas importan, tomar medidas predeterminadas de muchas maneras es útil, pero siempre es una trampa para ayudar a los ricos empresarios y convertir a todos los demás en esclavos asalariados con una serie de costos de vida masivos que no existen en ningún otro lado. en el planeta. Préstamos estudiantiles, gastos médicos y penitenciarios, EE. UU. Ha pasado el punto de no retorno al convertirse en el fracaso más patético en la historia de los países del primer mundo desde el Tercer Reich. Esto es casi el 100% debido al financiamiento ilimitado de la campaña, pero como la mayoría de los estadounidenses nunca se molestarán en informar al Congreso que lo quieren atacar, los estadounidenses, para todos los propósitos prácticos, todos han aceptado el sistema actual y lo aman por alguna razón insensata. Es probable que ya sea demasiado tarde sin una revolución de todos modos. He cubierto algo de caramelo, la situación es peor, pero a nadie le importa.

Sin saber más acerca de por qué la persona hace esta pregunta, es difícil proporcionar una respuesta exacta para la situación. Sin embargo, está claro que la mayoría de las personas que han respondido esto no entienden cómo funciona el seguro. Esta es también la razón por la que puede parecer difícil de usar el seguro de salud. El mayor problema que tienen las personas es que se pegan un tiro en el pie comprando el precio más bajo y luego se quejan cuando se quedan con el bolso en una gran factura médica porque compraron algo así como una póliza de indemnización que cubre relativamente poco. También están las personas que compran una política de HMO (porque es comparativamente más barata que una PPO) y se preguntan por qué no pueden ir a ver al médico que desean. Soy todo por pagador único, pero esa no es la respuesta a esta pregunta. En realidad, lo que los consumidores deben hacer es informarse sobre cómo funcionan los diferentes tipos de políticas para saber qué esperar cuando buscan atención … y encontrar un agente decente que haga muchas preguntas sobre “qué pasa si …” acerca de cómo quieren para acceder a la atención médica cuando la necesitan.

Al menos parte de la razón se debe a que no es portátil y, por lo tanto, terminamos siendo forzados a un plan nuevo y desconocido cada vez que cambiamos de trabajo o cuando nuestro empleador decide contratar a un nuevo proveedor de beneficios. Combine eso con los cambios que una aseguradora puede hacer de año en año, y usted tiene una situación donde el consumidor simplemente no está familiarizado con los detalles de su cobertura y las características / beneficios / tecnologías / procesos, etc. que son parte de el plan ese año. Agravando aún más el problema, los deducibles y otros acumuladores se restablecen una vez al año. Entonces, dependiendo de CUÁNDO ocurra uno de estos eventos de cambio, es posible que deba cumplir con DOS deducibles en un solo año antes de ser elegible para recibir beneficios.

Si el seguro de salud se orientó alrededor del individuo, todos podríamos elegir el plan que “funciona” para nosotros, y podríamos mantenerlo independientemente de si cambiamos de trabajo. Eso nos haría más familiares con el plan, lo que a su vez lo haría mucho más fácil de usar y beneficiarse.

No sé qué es tan difícil al respecto. La última vez que fui al hospital por quemaduras en la cabeza, los brazos y la parte superior del torso, afortunadamente no demasiado severas, entré, la enfermera de triage la llevó inmediatamente a un médico y comenzó el tratamiento. No hubo preguntas hasta mucho más tarde cuando me pidieron simplemente mi número de seguro nacional, que la enfermera ingresó en el sistema informático. Eso fue, sin formularios, sin otras preguntas durante las muchas visitas futuras que tuve que hacer hasta que mis heridas sanaron. Me dieron una fecha y hora para cada visita y simplemente me presenté y el médico me estaba esperando. Maldita sea esta medicina socialista que me hace pasar tanta administración y papeleo solo para obtener un tratamiento. Tampoco hay costos adicionales, aparte de las 7 libras, en ese momento de todos modos, para pagar mis analgésicos recetados, qué desalmado de ellos.

No lo es Cada plan de seguro de salud es diferente, por lo que es importante verificar su plan de seguro para ver qué servicios cubre. También puede revisar su “Resumen de beneficios” que le proporciona información por escrito sobre los costos y beneficios de su plan, incluidos los servicios preventivos que ahora se le ofrecen sin costo alguno. Si tiene preguntas sobre su plan o beneficios, puede llamar a la compañía de seguros y solicitar que una persona se los explique.

Muchos planes de seguro de salud ofrecen programas adicionales a bajo costo o sin costo, como programas para ayudarlo a dejar de fumar, grupos de pérdida de peso o grupos de apoyo para la ansiedad o la depresión. Puede inscribirse en el sitio web de su plan de seguro médico llamando a la compañía de seguros o solicitando información a su médico.

Si tiene cambios importantes en la vida, como perder un trabajo, conseguir un trabajo mejor pagado o tener un bebé, estos eventos pueden cambiar la cantidad que debe pagar por un seguro de salud. Mantenga su compañía de seguros al día sobre los grandes cambios de vida para que no pague más de lo que debería.

A diferencia de los escritores antes que yo, simpatizo con su preocupación de que el seguro de salud puede ser difícil de “usar”. Aquí hay limitaciones difíciles para los principiantes:

  • En proveedores de la red. Suena bastante fácil: elige un proveedor de una lista aprobada. Se vuelve mucho más difícil una vez que su proveedor médico deja de ser un solo médico.

    Imagínese una visita de atención urgente para un dedo del pie roto. Usted va a un centro de atención urgente dentro de la red. Ellos le asignarán un médico disponible. El médico particular que recibe es un contratista independiente y puede o no estar en su red. El médico quiere una radiografía, por lo que lo envía a la instalación de imágenes interna. Sus rayos X serán tomados por asistentes médicos, y la imagen se enviará a un radiólogo para su revisión. Nunca llegas a conocer al radiólogo y seguro que no sabes si está o no en la red. Afortunadamente, la fractura del dedo no es complicada. Su médico de cabecera tapona el dedo del pie afectado y le da una bota rígida para usar.

    Esta simple visita generaría al menos 5 facturas separadas: una tarifa de instalación para la visita de atención urgente, una tarifa de instalación por la radiografía, una factura por el arranque, una factura de su médico de atención de urgencia “que asistía” y una factura del radiólogo. Las facturas de las instalaciones deben estar en la red, las facturas de los médicos son una apuesta.

  • Servicios cubiertos. Lo que está cubierto o no depende menos del servicio en sí y más de un estándar arbitrario de lo que es “médicamente necesario”. Sí, es posible que su seguro pague las imágenes de resonancia magnética en general, pero no hay garantía de que paguen por la MRI en particular. ha ordenado Tienes que pasar por un proceso de preautorización para averiguarlo, lo que puede llevar varias semanas. Semanas durante las cuales no puede recibir el tratamiento adecuado …
  • ¿No está de acuerdo con una decisión tomada por su compañía de seguros? Siempre puede presentar una apelación, ya sea directamente con la compañía de seguros o con el departamento de seguros del estado. Sin embargo, las apelaciones toman tiempo. Es posible que no tenga tiempo si está gravemente enfermo. Los pacientes literalmente han muerto esperando que se procese una apelación.

De vuelta a la pregunta original. ¿Por qué el seguro de salud no es tan amigable para el usuario? Yo diría que la opacidad beneficia financieramente a todos los jugadores en el sistema, excepto a los pacientes que necesitan atención médica.

  • Los médicos pueden ganar más dinero con la facturación como proveedores fuera de la red. Incluso si solo una fracción de los pacientes pagará la factura inflada, su resultado final es más alto que si aceptaran la tasa de seguro. Lamentablemente, la mayoría de los pacientes no quiere ver a un médico fuera de la red. Por lo tanto, los médicos deben “engañar” a los pacientes para que crean que están en la red, generalmente mediante el etiquetado de otros arreglos dentro de la red. Por ejemplo, un anestesiólogo fuera de la red que trabaje con un cirujano dentro de la red o un médico fuera de la red que trabaje en una instalación dentro de la red, etc. Las instalaciones permiten que esto ocurra porque la industria de proveedores médicos se ha consolidado tanto que no hay competencia real izquierda. Si todos lo hacen, los pacientes no tienen otra opción.
  • Las compañías de seguros pueden mantener bajas las tarifas al limitar el acceso a servicios de alto costo. Haga que las cosas pequeñas (como las visitas al consultorio) sean de fácil acceso para mantener la reputación de su empresa, y luego niegue los reclamos infrecuentes de alto costo. Ocasionalmente, alguien puede terminar demandando a usted, pero la mayoría de las personas se dará por vencido o morirá antes de que eso suceda. Al mantener sus tarifas bajas, el producto de seguro se vuelve más atractivo, inscribe a más personas y la compañía de seguros tiene un mayor margen de beneficio.
  • Las instalaciones quieren ser tan opacas como sea posible sobre el costo de sus servicios para mantener la competencia al mínimo. La mayoría de las instalaciones no quieren que los pacientes puedan comparar comparaciones de precios. Luego tendrían que entrar en una guerra de ofertas con otros proveedores y todos pierden dinero. El status quo sirve a las grandes instalaciones médicas sin problemas.

¿Por qué es tan difícil usar un seguro de salud? Cuando estás enfermo, se siente como una tortura tener que pelear con las corporaciones.

Otro aspecto positivo de la atención sanitaria con un solo pagador: dado que está claro que se le pagará al médico y con quién debe ponerse en contacto para que se le pague y este no es el paciente, él y el paciente pueden concentrarse en la parte de curación de esa transacción. Todo lo demás generalmente no requiere la contribución del paciente.

Para responder la pregunta directamente: la pesada burocracia de la atención médica es un efecto secundario de una transacción pura basada en el proveedor del paciente. Todavía hay burocracia involucrada con el pagador único, pero ya no es el problema del paciente, sino el problema de las personas a quienes se les paga por lidiar con él.

Buena pregunta. Creo que es porque la mayoría de las compañías de seguros son intermediarios entre usted y el proveedor real. Esto significa que todos tienen una motivación para desviar los costos de ellos mismos y hacia otras partes, incluido usted. Al mismo tiempo, las compañías de seguros necesitan clientes y los proveedores necesitan pacientes, por lo que deben presentarse como personas honestas y afectuosas. Entonces hacen promesas de que tienen maneras inteligentes de no cumplir.

Mi ejemplo más reciente de esto fue mi gran aseguradora anterior que afirmó tener numerosos especialistas en un particular donde necesitaba ayuda. El único problema era que cada especialista en su lista que llamé dentro de un radio de 100 millas en realidad no aceptaría mi plan específico. Si bien hubo un procedimiento para que se aprobara un médico fuera del plan, tomaría meses, y meses más para obtener una cita, tiempo durante el cual yo estaba, supongo que se suponía que viviría con dolor excretador y continuaría pagando por un seguro inútil. Las compañías de seguros saben que la mayoría de las personas en esta situación cambiarán las aseguradoras lo antes posible, por lo que evitan tener que pagar por completo el reclamo. Eso es lo que finalmente hice.

Como comentario adicional, agradezco a Dios por Kaiser. Hicieron más por mí durante mis primeros tres días de cobertura de lo que había podido hacer en tres meses con mi cobertura de seguro anterior.