He estado en el campo de la salud durante aproximadamente 30 años. He sido propietario y he trabajado como ejecutivo en compañías de medicina duradera, hogar y hospicio. La mayoría de las reclamaciones de seguro médico se pagan electrónicamente con requisitos específicos para ciertos códigos de procedimiento, códigos de equipo / dispositivo y códigos de diagnóstico. Junto con algunos de los códigos, existen códigos modificadores que califican aún más los reclamos por necesidad médica.
Para que un reclamo se procese como un “reclamo limpio”, se deben indicar ciertos otros códigos modificadores en el reclamo. En la arena de facturación del hospital también hay códigos para DRG o grupos relacionados con el diagnóstico que se requieren. Si alguno de estos códigos obligatorios para una determinada afección médica, procedimiento, equipo / dispositivo no están indicados, se denegará y se marcará para su revisión.
Esto es cuando una “persona” se involucra. Esto se llama proceso de revisión. El reclamo aún se puede pagar, siempre que la persona que revisa el reclamo lo apruebe para el pago. Si el proceso de revisión niega el reclamo, entra en el proceso de apelaciones, que dependiendo del pagador externo, puede ser un proceso muy prolongado que dura meses o incluso años en el caso de Medicare.
Las personas que revisan las reclamaciones denegadas, he descubierto, generalmente operan según las reglas porque tienen estrictos requisitos de pago. En su interpretación de los requisitos, pueden tener cierta flexibilidad, pero están supervisados y se espera que cumplan con los requisitos.
El problema se presenta con el seguro privado porque algunas compañías de seguro pagan a estas mismas personas con incentivos por reclamos rechazados. Esto, por supuesto, puede resultar en un aumento en las reclamaciones denegadas. Creo que esta es una práctica muy objetable por la que ha causado una miseria indecible a algunas personas porque el recurso a reclamos denegados en el sector privado es muy limitado.
Al menos con Medicare tiene 4 niveles de apelaciones que pueden llegar hasta una revisión independiente de un tercero: un juez de derecho administrativo. Este es el nivel en el que una decisión sobre los reclamos generalmente incluye un poco más de “compasión” porque el paciente está representado por un defensor, generalmente una enfermera con un abogado. quién puede entrar en más detalles médicos en los registros médicos de los pacientes que verdaderamente “pintan la imagen” de la necesidad médica.
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Por lo tanto, no se puede culpar al procesador de reclamaciones del seguro médico por no ser compasivo porque tienen poca libertad para revisar las reclamaciones por necesidad médica. Si quiere culpar a alguien por no ser compasivo, yo miraría a aquellos que escriben las reglas y la extremadamente compleja burocracia que rodea a toda la industria de la salud. Pero esa es otra gran discusión.