No estoy seguro de que un DMO sea incluso un “seguro” por definición estricta. Estoy seguro de que hay algunos componentes que sí lo son. Sin embargo, pueden ser buenos planes, pero debes entender un poco cómo funcionan.
La mayoría de la cobertura dental generalmente se divide en 3 categorías diferentes:
1. Indemnización: cuando los costos de los servicios se reembolsan hasta un límite habitual / razonable / habitual con los deducibles y el coseguro del plan (métodos de distribución de costos) y los máximos anuales.
2. Organización de proveedores preferidos: similar a la cobertura de indemnización, excepto que generalmente habrá un incentivo (montos más bajos de costos compartidos o máximos de plan más altos) si busca atención de un dentista que ha sido acreditado y aceptado en un PPO. Ese dentista aceptará tarifas más bajas, a cambio de obtener más pacientes a través de la puerta a través del PPO. Los planes PPO generalmente ofrecen servicios sobre una base de indemnización para proveedores fuera de la red, aunque a un nivel de beneficio más bajo.
3. DMO – a veces llamado prepago dental / DHMO, etc. Básicamente, la DMO cambia la forma en que se financia la cobertura, pagando al dentista cada mes, por los pacientes que están cubiertos por el plan. Esto se llama una tarifa de capitación. Cuando usted, como suscriptor, se inscribe en un DMO, se le pedirá que elija un proveedor. Ese proveedor recibirá una tarifa mensual de capitación (de sus primas), independientemente de si los ve o recibe servicios o no. Si busca servicios, el contrato que firme con el DMO describirá un conjunto de copagos por cada servicio (por código de procedimiento de ADA) por el que será responsable de pagar cuando reciba atención. Por lo general, no hay máximos anuales. (Luego, el dentista tiene un incentivo para la odontología preventiva y recolecta copagos para cubrir los costos de muchos procedimientos de restauración). El “no máximo anual” es uno de los principales puntos de venta de la DMO. No hay deducible, por lo general, pero habrá especificado copagos en el contrato. No tiene cobertura si no va a un proveedor de DMO.
Los DMO generalmente son muy rentables, pero las dos cosas a las que debe prestar especial atención son la red de proveedores y el calendario de copagos.
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Desea asegurarse de que haya un dentista que se sienta cómodo desde el punto de vista de la conveniencia / calidad en la red DMO. Algunas veces esto puede ser un desafío, pero usa Internet, pregúntale a tus amigos, etc. Afortunadamente. Delta tiene una red DMO razonablemente buena, pero aún será una fracción del tamaño de una red PPO comparable, ya que los fondos de capitación requieren que un dentista adopte un modelo comercial diferente. Algunos dentistas pueden tener mucho éxito, por lo que no es solo un modelo para los proveedores menos costosos. Solo tendrá que hacer un poco de tarea con los dentistas que participan en el DMO y asegurarse de que haya uno con el que se sienta cómodo. Por lo general, podrá cambiar de dentista a otro dentista DMO participante siempre que lo haga antes de recibir los servicios. Otra cosa a la que prestarle atención es que los dentistas de DMO tendrán más probabilidades que los proveedores de PPO de llegar a un punto en el que no acepten ningún paciente adicional. Además de encontrar un dentista que te guste, también necesitarás asegurarte de que están aceptando nuevos pacientes a través del DMO.
El cronograma de copagos también debe revisarse. A menudo, por el bien del marketing, una DMO puede producir un documento de una sola página que muestre cuál es la tasa de reembolso relativa para cada grupo de servicios (es decir, 70-80% para servicios básicos (restauraciones, extracciones, etc., 40-50%) para servicios importantes, etc.) Sin embargo, he encontrado que esos porcentajes estimados pueden ser inexactos, en relación con los costos promedio locales de los procedimientos. Antes de elegir un plan, debe consultar el documento que enumera los copagos reales.
Los DMO pueden o no tener un copago por visita al consultorio que paga cada vez que visita al proveedor ($ 10 – $ 15) – asegúrese de consultar si el plan que está considerando tiene. Las limpiezas, los exámenes orales y algunos rayos X (mordida) generalmente no tendrán un copago. Si lo hacen, eso es una señal de que se trata de un plan DMO de nivel inferior. Considere los costos de todos sus copagos y primas para dos revisiones al año. ¿Cómo se compara eso con lo que pagas por tu cuenta?
Revise el cronograma de copagos y revíselo. Asegúrese de entender cómo se manejan las referencias a un especialista. A menudo, es posible que se le ofrezca un descuento en los servicios para especialistas, pero muchos planes difieren. También deberá prestar atención a los copagos por servicios que usan materiales ‘premium’. Por ejemplo, un plan puede tener un copago de $ 20 por el llenado de una amalgama, pero si desea un relleno blanco (compuesto), el copago podría ser de $ 60. Deberá evaluar el plan según los materiales que probablemente usará.
Le animo a involucrar a un corredor de seguros que tiene un contrato con Delta y tiene licencia en su estado. No creo que Delta cobre más por escribir a través de un corredor, que inscribirse directamente. Si elige este plan a través del paquete de beneficios de su compañía, puede solicitar hablar con su persona de recursos humanos o con el agente o asesor que representa a Delta para obtener ayuda.
Algunos de los planes Delta DMO “más ricos” tienen copagos bajos y todavía tienen un precio atractivo en relación con los PPO, y pueden ser de gran valor siempre que el cliente comprenda que solo pueden ver a los dentistas en la red DMO. Aparte de eso, Delta Dental es una marca muy respetada en seguros dentales, aunque, algunas diferencias de servicio pueden sentirse de mercado en mercado, ya que Delta Dental no es una compañía nacional, sino una asociación de compañías regionales de Delta.
