Es posible que el plan de seguro que tiene esté diseñado específicamente para que deba pagar el copago establecido, incluso si el costo del medicamento es menor. A lo que se refiere en su copago de $ 45 se le llama “recuperación”. La aseguradora que cubre sus recetas tiene un acuerdo con la farmacia de que la farmacia (o más probablemente, el Administrador de Beneficios de Farmacia (PBM)) le enviará a la compañía de seguros los $ 18 que paga por encima del cargo normal por el medicamento. quien suscribe su plan
La razón de lo que sucedió en el complejo podría ser que la farmacia le cobra a la compañía de seguros, por ejemplo, $ 150, pero cobra a las personas sin seguro $ 43 por el mismo artículo. Esto es muy común en casi todas las prácticas médicas. Los médicos cobran rutinariamente a los pacientes lo que pueden pagar, y cobran a los pacientes asegurados más para compensarlo. Los hospitales son bien conocidos por cobrar a una compañía de seguros $ 70 por 2 pastillas de Tylenol, pero luego cancelan decenas de miles de dólares en cargos por alguien sin seguro.
Si una farmacia tiene un contrato con una compañía de seguros, es posible que les permita cobrar una tarifa minorista completa ADEMÁS de una tarifa de despacho, o un cierto nivel de cargos por ciertos medicamentos nombrados o ciertos tipos de medicamentos. Es posible que tengan un contrato que establezca que cobran un mínimo de $ 100 por los compuestos, debido a la mano de obra involucrada y / o los descuentos que otorgan en otros medicamentos. No tienen ningún contrato con usted, por lo que no le cobrarán tanto.
Ha habido una gran consolidación en el negocio farmacéutico y en el negocio de seguros, y los contratos se están volviendo muy complejos. En la actualidad, muchos minoristas son sus propios PBM, como CVS y Walgreens. Han cortado al intermediario. Las negociaciones involucran cuántos pacientes un asegurador o (PBM) puede conducir a una farmacia o tienda minorista, cuántas prescripciones de ciertos tipos enviará el asegurador o PBM a una farmacia y cuáles son los márgenes de ganancia de esos medicamentos, y / o si el minorista obtiene descuentos por vender una cierta cantidad de un medicamento en particular. Si lo piensas, casi siempre obtienes un descuento por comprar cosas en cantidad. Los concesionarios de automóviles obtienen descuentos de los fabricantes cuando venden una determinada cantidad de automóviles.
Como consumidor, es inteligente preguntar qué precio cobra una farmacia por cada medicamento, y existe una diferencia si tiene un seguro, etc. También debe consultar diferentes farmacias cada mes para conocer el costo de cualquier medicamento. Muchos minoristas usan precios bajos en medicamentos comunes para que la gente ingrese a las tiendas. Alrededor de mi área, varios minoristas ofrecen medicamentos genéricos de $ 4 o $ 5 en una lista de hasta 100 medicamentos. Mi hermano tenía una receta en una farmacia minorista que costaba $ 525 por mes. Le dijo a la farmacia que no tenía seguro, y redujeron el precio en $ 50. Luego llamamos y descubrimos que la farmacia de Costco tenía el mismo medicamento por $ 130 al mes, Y usted no tiene que ser un miembro para usar su farmacia. Si Costco toma su seguro en este ejemplo, la compañía de seguros debería estar encantada de que obtenga sus medicinas por menos. Es posible que el plan de seguro que tiene esté diseñado específicamente para que deba pagar el copago establecido, incluso si el costo del medicamento es menor.
La conclusión es que el seguro se trata de recibir suficiente dinero en primas y copagos para compensar los costos de los servicios o medicamentos que cubren. No se trata de usted ni de embolsarse sus $ 18 en particular. En teoría, si paga menos por cada receta, sus primas aumentarán.
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Digamos que su compañía de seguros tiene 100,000 miembros. Saben que cada uno de esos miembros probablemente tendrá 4 recetas por año y el costo será de aproximadamente $ 1,400 por año. A $ 45, están considerando $ 18 millones en copagos durante el año (400,000 recetas), contra los costos de medicamentos de $ 140 millones. Simplemente formando números, si la aseguradora recibe $ 10 millones en copagos en lugar de $ 18 millones reembolsados en copagos, eso deja $ 8 millones más para ser divididos entre los 100,000 miembros para que la compañía de seguros salga de la brecha. Eso resulta ser $ 180 por persona por año, o $ 15 por mes en su prima mensual.
Verifique su contrato de seguro, que probablemente se denomina “Documento del plan resumido” o “Evidencia de cobertura” y vea lo que dice sobre su beneficio de farmacia. Si indica que no tiene que pagar más que el costo del medicamento, su farmacia puede ser el problema. Si no le gustan los términos de su plan, o si todos sus medicamentos recetados cuestan $ 20, es posible que esté perdiendo dinero con su seguro y que deba obtener otro plan.
