Mantener a los pacientes dormidos y ajenos a la operación quirúrgica es obviamente el objetivo más fundamental de la anestesia general (el término fue acuñado por el profesor Oliver Wendell Holmes de Harvard justo después de la “invención” de la anestesia volátil moderna en Boston en 1846 y significa “insensibilidad [a sensaciones dolorosas] “en griego). Incluso hoy, esta declaración de misión se refleja en los lemas de la Asociación de Anestesistas de Gran Bretaña e Irlanda, fundada en 1932 (“in somno securitas” = seguridad mientras duerme) y del Royal College of Anesthetists, originalmente fundado en 1948 como un Facultad del Real Colegio de Cirujanos de Inglaterra (“Divinum sedare dolorem” = es divino [puede] poner dolor a dormir). Sin embargo, debe tenerse en cuenta que los anestesistas (en inglés británico) o los anestesiólogos (en inglés estadounidense) también proporcionan anestesia quirúrgica de forma que se evite la anestesia general, es decir, que el paciente quede dormido, como las operaciones realizadas con anestesia regional (p. ej., bloqueo del plexo nervioso y anestesia espinal o epidural) o bajo “sedación consciente” que además de los sedantes puede o no incluir analgesia intravenosa con opioides u otros analgésicos como la ketamina o la dexmedetomidina.
La American Society of Anaesthesiologists (ASA) ha definido la anestesia general como “una pérdida de conciencia inducida por fármacos durante la cual los pacientes no pueden despertarse, incluso por estimulación dolorosa”, afirmó claramente que la sedación y la anestesia son continuas y proporcionó orientación sobre cómo categorizar y reconocer las diversas profundidades de la sedación, incluida la sedación mínima, moderada y profunda y la anestesia general (http://www.asahq.org/sitecore/sh…). En el contexto de la anestesia general hay 4 formas de controlar el nivel de [no conciencia] del paciente: (1) Movimiento: un paciente anestesiado que conserva una conciencia limitada (probablemente muy confusa) de su entorno y puede sentir que es probable que tenga algún dolor. moverse / intentar elevarse desde la posición de operación típica; (2) observaciones vitales como la frecuencia cardíaca y la presión arterial: tienden a asentarse a niveles inferiores a lo normal debido a los efectos secundarios cardiovasculares de los agentes anestésicos, y se siente un cierto grado de sensibilidad o dolor al aumentar repentinamente la frecuencia cardíaca o la presión arterial. o ambos; (3) aumento rápido de la temperatura y sudoración; estos pueden ser un signo adicional de dolor o conocimiento, especialmente cuando los 2 parámetros previos son invalidados por agentes químicos relajantes musculares y analgésicos opioides; y (4) monitoreo electroencefalográfico modificado (EEG): esto refleja actividad cerebral que debería ser muy baja bajo anestesia general. Para completar, también se debe mencionar el tamaño pupilar, que tiende a dilatarse (agrandarse) bajo anestesia y puede disminuir de tamaño con dolor o conciencia, pero el uso habitual de analgésicos narcóticos durante la anestesia moderna tiene el mismo efecto, lo que hace que este signo Menos útil.
Los monitores cerebrales modernos para el uso de la anestesia, como el monitor Bispectral Index Signal (BIS) de Covidien, el Narkotrend desarrollado en Alemania o el sistema E-entropy de GE, tienden a convertir parámetros EEG complejos modificados en una sola cifra en el rango de 0 a 100 donde 100 representa un estado de alerta total y 0 representa una actividad cerebral no medible (como puede ocurrir en anestesia general extremadamente profunda). En esta escala, la sedación típicamente ocurre en el rango entre 90 y 70 mientras que la anestesia general quirúrgica apunta a lecturas en el rango entre 20 y 40. La tecnología es útil pero aún no es completamente confiable ya que existe una variación interpersonal significativa así como una interferencia potencial desde la coagulación electroquirúrgica, el contacto del electrodo es menos que perfecto debido a los cosméticos / secreciones de la piel, y las respuestas impredecibles a diversas combinaciones de fármacos anestésicos. Sin embargo, tanto el ASA como los organismos asesores británicos ahora recomiendan el uso rutinario de la monitorización EEG altamente procesada como un estándar de cuidado en anestesia general cuando se emplean relajantes musculares o técnicas totales de anestesia intravenosa, o ambas.
La anestesia general bajo agentes volátiles tiene la ventaja adicional de que la concentración exhalada del agente también se puede controlar fácilmente, y se pueden establecer alarmas para detectar niveles bajos de concentración que sugieran una anestesia inadecuada; esto no es posible para agentes de anestesia intravenosa como el Propofol que se han vuelto extremadamente populares en los últimos años ya que su perfil de recuperación tiende a ser mejor que con agentes volátiles, y no hay preocupación por la contaminación ambiental.
En todo esto, es importante recordar que el resultado que tratamos de evitar con mucho esfuerzo es la angustia duradera (y finalmente el trastorno de estrés postraumático), y esto requeriría una cadena combinada de (i) conciencia intraoperatoria, (ii) recuerdo activo / memoria de esto, y (iii) angustia emocional real. La tríada completa es afortunadamente extremadamente rara hoy en día. Un reciente (2015) Proyecto de Auditoría Nacional del Reino Unido encontró una incidencia de conocimiento accidental bajo GA de 1: 8,000 cuando se usaron drogas bloqueantes neuromusculares (tan altas como 1: 670 en cesáreas) y 1: 136,000 cuando no lo eran. Estudios recientes que utilizan la “técnica de antebrazo aislada” donde el suministro de sangre a un brazo se interrumpe por un torniquete apretado, por lo que los medicamentos relajantes musculares no pueden actuar en ese brazo, y el paciente supuestamente inconsciente es observado o se le pide activamente durante la operación para mover los dedos , sugieren una incidencia mucho más alta de conocimiento – hasta 32% en una revisión de 2015; sin embargo, solo el 2 por ciento tuvo recuerdo y esto fue principalmente vago (Medscape Log In). Incluso cuando se produce un grado de conciencia, como es evidente por el movimiento del paciente, es posible que no haya ningún recuerdo ya que los medicamentos de anestesia afectan la formación de memoria duradera. Además, los pacientes que experimentan conciencia pueden no estar tan angustiados: personalmente he escuchado una cuenta dada por una enfermera del personal que tuvo una cesárea de emergencia bajo GA y dijo que era parcialmente consciente durante ella, pero sabía que su bebé necesitaba ser rescatado y se beneficiaría de una menor cantidad de anestesia, y también conocía a su anestesista y tenía confianza en él, por lo que no le importaba especialmente su conciencia. Del otro lado del espectro, ocasionalmente pueden formarse recuerdos “falsos” en los que los pacientes se convencen a sí mismos de que sabían cuándo no era así (tal vez análoga a recordar elementos de un sueño o una sensación de “deja vu”), y por supuesto, siempre existe el riesgo de reclamos fraudulentos. Por esta razón, esta área particular de la práctica anestésica es un campo de minas científico y legal.
En resumen, lo que solemos decirles a nuestros pacientes preocupados es que somos médicos calificados que han recibido hasta 7 años (4 años en los EE. UU.) De formación de posgrado especialista en anestesia y se les paga para proporcionar un sueño seguro e inconsciente durante las operaciones bajo anestesia general. Apuntamos a la perfección pero sabemos que es casi inalcanzable. La mayoría de los anestesistas experimentarán a un paciente que se mueve inesperadamente en la mesa de operaciones durante su carrera profesional, pero la gran mayoría nunca tendrá pacientes que informen sobre la conciencia accidental con angustia. Y ciertamente, en caso de que el paciente se mueva o muestre otros signos de posible conciencia, aumentaremos rápidamente su nivel de anestesia para que sea muy poco probable que se forme un recuerdo duradero de dolor o angustia. En los próximos años, los programas de garantía de calidad y la disponibilidad cada vez mayor y el mejor rendimiento de los monitores de EEG altamente procesados deberían servir para reducir aún más la ocurrencia de este escenario potencialmente devastador. Espero que esto te asegure a ti y a cualquier otro lector de Quora.
